田迎春

重疊綜合征(overlap synodrome，OS)是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)。OS常伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病(如肺間質(zhì)纖維化等)，OSAHS、COPD同時(shí)存在時(shí)病理變化更為嚴(yán)重，是具有潛在危險(xiǎn)的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的壽命，是引起高血壓、冠心病、腦血管意外、老年癡呆等重要心腦血管疾病的一種潛在危險(xiǎn)因素，是引起中老年人喪失勞動(dòng)力和致死的重要原因之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年3月至2011年1月收住我科室OS患者260例，在常規(guī)抗感染、止咳、祛痰對(duì)癥支持基礎(chǔ)上分為吸氧組和BiPAP治療組，每組130例。吸氧組男71例，女59例;平均年齡(58±11)歲;經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧18～24 h/d。BiPAP治療組130例，男63例，女67例;年齡(59±11)歲;BiPAP吸氧8～10 h/d。全部患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2002年COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。經(jīng)行夜間多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查，數(shù)據(jù)均符合Rechtschaffen標(biāo)準(zhǔn)。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征為睡眠時(shí)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)及口鼻氣流均停止＞10 s，每7小時(shí)睡眠呼吸暫停＞30次或［呼吸暫停指數(shù)+低通氣次數(shù)］/睡眠時(shí)間×60(呼吸紊亂指數(shù))＞5?？诒菤饬骷靶馗故胶粑\(yùn)動(dòng)均停止被稱為阻塞性睡眠呼吸暫停;開始為中樞性呼吸暫停，隨后為阻塞性呼吸暫停的癥狀被稱為混合性睡眠呼吸暫停;呼吸運(yùn)動(dòng)曲線較正常呼吸活動(dòng)減低50%，伴SaO2降低4%為低通氣，260例均符合OS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，110例為阻塞型，86例為混合型，64例為低通氣。選擇對(duì)照組為門診就診的經(jīng)肺功能檢查和PSG檢查確診為OS患者130例，其中男68例，女62例;平均年齡(60±10)歲;一般常規(guī)治療，未采用氧療和呼吸機(jī)治療。

1.2 方法 經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧治療組為夜間睡眠時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧1～3 L/min，BiPAP組為經(jīng)鼻面罩或口鼻全面罩與BiPAP呼吸機(jī)(美國(guó)偉康及德國(guó)斯諾維)連接不加氧。BiPAP壓力為吸氣壓8～20 cm H2O，呼氣壓4～14 cm H2O。每夜治療5～10 h。睡眠前后檢測(cè)2組血壓，用PSG監(jiān)測(cè)2組睡眠結(jié)構(gòu)、血壓、血氧飽和度(SaO2)變化。

2 結(jié)果

2.1 睡眠結(jié)構(gòu)比較 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，BiPAP治療組呼吸機(jī)治療后與治療前(對(duì)照組)相比可以明顯改善缺氧(P＜0.01)，增加Ⅲ、Ⅳ期睡眠，減少最長(zhǎng)、平均呼吸暫停時(shí)間，減小呼吸紊亂指數(shù)及提高其引起的最低SaO2(P＜0.01)。見表1、2。

2.2 血壓比較 血壓檢測(cè)結(jié)果表明，BiPAP組呼吸機(jī)治療后較治療前(對(duì)照組)舒張壓及收縮壓均明顯降低(P＜0.01)。見表3。

3 討論

OSAHS、COPD同時(shí)存在時(shí)病理變化較為明顯，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)通氣量低于覺醒時(shí)，非快速眼動(dòng)期(N-REM)已有明顯降低，而在快速眼動(dòng)期(REM)降低更為嚴(yán)重。同時(shí)，OSAHS由于長(zhǎng)期缺氧，脂質(zhì)代謝紊亂，肥胖者居多，其胸壁順應(yīng)性下降［2］。導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，加重了夜間低氧血癥。正常人在睡眠中會(huì)出現(xiàn)低氧通氣反應(yīng)及高二氧化碳反應(yīng)，但較輕微，沒有臨床意義，COPD患者高二氧化碳反應(yīng)N-REM與REM期的血氧飽和度下降呈負(fù)相關(guān)性［3］。因此OS患者低氧和高二氧化碳通氣反應(yīng)受到嚴(yán)重抑制，易誘發(fā)呼吸衰竭、右心功能不全癥狀。

表1 3組睡眠結(jié)構(gòu)比較n=130，min，

表1 3組睡眠結(jié)構(gòu)比較n=130，min，

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.01，#P＜0.05

異相睡眠期 覺醒吸氧組 346.8±17.7# 92.5±7.3# 53.4±6.9# 33.1±4.4# 6.9±3.5# 16.7±3.8# 9.6±3.1組別 記錄時(shí)間 N-REM Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ+Ⅳ期#BiPAP 治療組 347.8±15.7* 89.8±6.9 36.5±7.8* 45.8±12.7# 9.3±4.2 26.3±16.2# 14.2±6.2#對(duì)照組 343.7±15.8 92.6±4.5 55.5±4.7 33.7±4.7 6.6±0.8 15.5±6.3 8.8±0.9

表2 3組睡眠結(jié)構(gòu)比較n=130，

表2 3組睡眠結(jié)構(gòu)比較n=130，

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.01，#P＜0.05

組別 最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間(s)平均呼吸暫停時(shí)間(s)呼吸暫停指數(shù) 低通氣指數(shù) 呼吸紊亂指數(shù) 最高SaO2(%) 最低SaO2(%)吸氧組 89.6±3.6# 36.7±2.9# 15.1±4.2# 36.2±3.9# 33.6±3.2# 96.1±4.1# 53.2±2.5#BiPAP 治療組 14.4±2.4 9.6±1.6* 0.6±0.1# 0.7±0.2* 1.6±0.4# 94.2±5.0# 73.2±2.5*對(duì)照組 61.4±8.4 25.2±8.1 12.3±0.2 35.1±6.4 42.6±1.6 95.4±3.3 45.2±0.9

表3 3組血壓的變化n=130，mm Hg，

表3 3組血壓的變化n=130，mm Hg，

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.01，#P＜0.05

組別 睡前收縮壓 睡前舒張壓 睡后收縮壓 睡后舒張壓吸氧組 138±32# 92±14# 143±22# 85±13#90±13 130±13 82±12 BiPAP治療組 121±19* 81±11* 112±12* 84±10*對(duì)照組 138±30

通過以上兩種方法的比較，我們有如下體會(huì):單純的氧療對(duì)于改善OS癥狀的作用不明顯，應(yīng)該在其他并發(fā)癥出現(xiàn)前進(jìn)行檢測(cè)和相應(yīng)的BiPAP治療;在BiPAP治療過程中，選擇6～10 cm H2O壓力可以維持氣道擴(kuò)張，改善肺功能，是最適壓力，易被患者接受;在BiPAP治療中，PSG的監(jiān)測(cè)對(duì)于治療效果評(píng)價(jià)很重要。

臨床醫(yī)生在治療此類病人時(shí)應(yīng)該重視和注意到OSAHS伴發(fā)COPD的可能性。有資料表明無創(chuàng)雙水平正壓通氣對(duì)OS患者有效，經(jīng)3個(gè)月的治療可改善OS患者的心功能［4］。但呼吸機(jī)對(duì)OS患者的運(yùn)用尚未廣泛普及，還有待于臨床醫(yī)生觀念的更新和更進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)資料，也值得我們進(jìn)行深入研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25:453-460.

2 Chaouat A，weitzenblum E，Krieger J，et al.Association of chronic obstructive pulmonary discase and sleep apnea syndrome.Am J Respir Crit Car Med，1995，151:82.

3 王瑋.慢性阻塞性肺疾病低氧血癥的發(fā)生急對(duì)策.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，1996，16:195.

4 Kasai T，Narui K，Dohi T，et al.Efficacy of nasal bi-level positive airway pressure in congestive heart failure patients with cheyne-stoke respiration and central sleep apnea.Circ，2005，69:913-921.