李淑芳 熊旭東 王倩 嚴(yán)慧萍

膿毒癥(sepsis)是感染引起的全身炎性反應(yīng)，其后期易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，目前已成為危重病學(xué)研究的熱點(diǎn)。20年來，膿毒癥發(fā)病率呈持續(xù)上升狀態(tài)，是導(dǎo)致老年患者高致殘率和病死率的重要原因［1］。本文回顧性分析我院感染ICU科兩年多收集的122例老年膿毒癥患者的臨床特征及生化指標(biāo)情況，進(jìn)一步探討影響老年膿毒癥患者預(yù)后的因素，為臨床提供參考價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年7月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院感染科及綜合ICU科治療的老年膿毒癥患者122例。其中男72例，女50例;年齡60～94歲，平均年齡(78±9)歲。死亡51例(死亡組)，平均年齡(80±9)歲，存活71例(存活組)，平均年齡(74±8)歲。其中重癥肺炎104例，泌尿道感染8例，血流感染6例，腹腔感染4例。所有列入觀察的患者均按膿毒癥治療規(guī)范進(jìn)行積極治療，包括液體復(fù)蘇、合理抗生素應(yīng)用、血管活性藥物應(yīng)用、氧療(包括呼吸機(jī)使用)及血液濾過等。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) (1)一般情況:年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況、感染部位，是否合并休克及多臟器功能障礙，以此次出院狀態(tài)為最終結(jié)局(死亡或者存活)。(2)生化指標(biāo):入院24 h內(nèi)檢測的指標(biāo)值。指標(biāo)包括血常規(guī)，血乳酸，血清白蛋白，C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素相關(guān)分析，應(yīng)用Logistic回歸分析，建立回歸模型，連續(xù)變量之間檢驗(yàn)應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組患者性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。死亡組患者年齡高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組基礎(chǔ)疾病的構(gòu)成比比較，死亡組患者多于3種疾病的比例較存活組高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);死亡組患者并發(fā)MODS和休克的比例高于存活組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。死亡組合并血小板(PLT)減少(PLT＜80×109/L)的患者明顯高于存活組(χ2=41.53，P＜0.01)。見表1。

表1 2組一般情況比較 例

2.2 2組檢驗(yàn)指標(biāo)比較 死亡組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)較存活組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。死亡組患者PLT較存活組降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。死亡組患者血清白蛋白低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);死亡組CRP高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組血乳酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2、3。

表2 2組血常規(guī)指標(biāo)比較

表2 2組血常規(guī)指標(biāo)比較

注:與存活組比較，#P＜0.01

組別 WBC(×109/L) NE(%) PLT(×109/L)存活組(n=71) 12±5 77±12198±78死亡組(n=51) 16±8* 86±10*136±104

表3 2組血乳酸、白蛋白、CRP比較

表3 2組血乳酸、白蛋白、CRP比較

注:與存活組比較，*P＜0.01，#P＜0.05

組別 白蛋白(g/L) CRP(mg/L) 血乳酸(mmol/L)存活組(n=71) 29±4 44±753.3±2.2死亡組(n=51) 24±3* 73±63#4.2±2.3

2.3 以預(yù)后為因變量的Logistic回歸分析 以患者預(yù)后為因變量，以年齡、WBC、NE、PLT、白蛋白、CRP 為自變量，采用逐步回歸分析方法，患者年齡、血清白蛋白和PLT進(jìn)入方程，與患者預(yù)后有相關(guān)性。擬合回歸方程為Y=－19.507－0.114×1+0.01×2+0.614×3。患者血清白蛋白對(duì)預(yù)后影響最大(P＜0.01)，其次 PLT 和年齡(P＜0.01，P＜0.05)，機(jī)體 WBC 對(duì)預(yù)后有一定的影響(P ＞0.05)。見表4。

表4 以預(yù)后為因變量的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年人由于生理功能衰退，各器官、組織、細(xì)胞等代謝下降，機(jī)體免疫功能低下，且多合并基礎(chǔ)疾病，容易并發(fā)各種感染而發(fā)生膿毒癥［3］。老年人一旦發(fā)生膿毒癥更易出現(xiàn)重癥膿毒癥，或合并多臟器功能障礙或合并休克等危及生命的情況，病死率極高。有調(diào)查顯示，65歲以上老年人占膿毒癥病例的64.9%，病死率隨著年齡的增加而增加，并指出年齡是病死率的獨(dú)立預(yù)測因素［4］。還有研究顯示，重癥膿毒癥患者的平均年齡為66.2歲，病死率與老年相關(guān)［5］。慢性基礎(chǔ)疾病的存在，是膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展、惡化的重要因素，多種慢性疾病的存在更易出現(xiàn)急性臟器功能不全。有研究表明隨著基礎(chǔ)疾病的增多膿毒癥患者合并MODS有增加的趨勢［6］。本資料顯示，老年膿毒癥患者多有慢性基礎(chǔ)疾病，如慢性腎功能不全、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病及中風(fēng)等。與存活組比較，死亡組患者基礎(chǔ)疾病多，平均年齡明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)死亡組患者合并多臟器功能障礙和合并休克者明顯高于存活組。本資料顯示，合并多臟器功能障礙者無1例存活。

3.2 老年人由于機(jī)體的組成和能量代謝都發(fā)生了變化，加之多種慢性疾病的影響，使得營養(yǎng)不良發(fā)病率不斷增高。國外研究表明，在住院患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率為11% ～44%，而住院老人的發(fā)病率則更高達(dá)29% ～61%［7］。有研究顯示營養(yǎng)不良可以延長老年人的住院時(shí)間、增加病死率［8］。本資料顯示，死亡組患者白蛋白水平明顯降低，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。白蛋白水平與患者預(yù)后相關(guān)。這與Zamora等［9］報(bào)道一致。膿毒癥時(shí)白蛋白下降的可能原因有:炎癥過程引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丟失增加;創(chuàng)傷、燒傷及腹膜炎時(shí)通過創(chuàng)面丟失蛋白增加;膿毒癥時(shí)血管滲透性增加，血管內(nèi)外白蛋白交換量增加，感染患者白蛋白由血漿進(jìn)入血管外的量增加3倍。因此，膿毒癥時(shí)血清白蛋白水平對(duì)判斷預(yù)后具有一定價(jià)值，同時(shí)提示我們對(duì)于本病的治療注重營養(yǎng)的支持。

3.3 凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，共同形成了膿毒癥的病理生理過程。各種感染可從多方面影響機(jī)體凝血功能，造成凝血功能紊亂。而老年人的凝血活性本身就較高，在感染等因素的誘發(fā)下，更易發(fā)生凝血功能異常。有研究發(fā)現(xiàn)，血小板及凝血功能的異?？梢苑从衬摱景Y的嚴(yán)重程度［10，11］。已有報(bào)道證明，在SIRS時(shí)，血小板明顯減少，且隨時(shí)間延長而降低［12，13］。本研究顯示，死亡組患者血小板平均數(shù)較存活組為低，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但死亡組患者中合并血小板減少(低于80×109/L)的人數(shù)較存活組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，Logistic回歸分析，血小板降低與預(yù)后相關(guān)。血小板減少的原因可能與血液丟失、并發(fā)DIC消耗過多等有關(guān)。另外，毒素抑制骨髓使其生成減少、本身破壞增多、一些藥物性因素及免疫因素等也是血小板減少的原因。

另外，有文獻(xiàn)報(bào)道血乳酸對(duì)膿毒癥患者預(yù)后判定具有一定的意義，血乳酸越高預(yù)后越差［14］。但本資料顯示，死亡組患者血乳酸高于存活組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，回歸分析顯示也無明顯相關(guān)性，可能與病例選擇，血乳酸檢測方法不同有關(guān)，這有待以后進(jìn)一步研究。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，由肝臟合成并分泌，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但除細(xì)菌感染外，病毒感染、急性排異反應(yīng)、心血管系統(tǒng)疾病及手術(shù)都可引起CRP的升高，因而對(duì)感染缺乏特異性，且濃度的升高與臨床預(yù)后無關(guān)。本資料顯示，死亡組患者CRP水平高于存活組，回歸分析未顯示明顯相關(guān)。

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