王海紅 李計(jì)東 劉軍 李博 劉麗霞 張英澤

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一 ，在全身骨折中占2%，跗骨骨折中占 60%［1，2］。本文選擇河北省井陘縣醫(yī)院2009年9月至2011年5月，采用微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者27例，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年5月采用微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院設(shè)計(jì)，山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn));通過足內(nèi)外側(cè)微創(chuàng)小切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折27例，年齡27～56歲，平均年齡38歲;左足9例，右足16例，雙足2例;高處墜落傷18例，車禍傷9例;均為閉合骨折，合并顱腦損傷1例，胸腰段壓縮骨折3例，股骨干和粗隆間骨折各1例;受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～15 d，平均7 d。跟骨骨折類型:均為閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，根據(jù)Sanders分型［1］，Ⅱ型11例，Ⅲ型16例。術(shù)前均對(duì)傷足攝跟骨側(cè)位片加軸位X線片以及三維CT重建掃。

1.2 器械介紹 微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)由鋼板和螺栓兩部分組成。鋼板分大、中、小三個(gè)號(hào)，有10個(gè)螺孔。螺栓為螺釘和螺帽兩部分組成，螺釘30～60 mm長短各種型號(hào)(圖1)。適用于各種跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其以各種粉碎性骨折效果好。

圖1 微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取健側(cè)側(cè)臥位，患肢上止血帶。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，先于根骨結(jié)節(jié)處鉆入3.0斯氏針1枚，平行于跟骨縱軸牽引，恢復(fù)跟骨長度，再于跟腱內(nèi)外側(cè)鉆入跟骨結(jié)節(jié)3.0斯氏針各1枚(與患肢成45°角)，屈膝跖屈踝關(guān)節(jié)撬撥復(fù)位并錘入斯氏針，C臂透視復(fù)位良好。于跟腱和外踝中點(diǎn)縱切口切至骨膜，長3.5 cm，用銳性骨膜剝離子骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁形成皮下隧道，上至跟距關(guān)節(jié)前至跟骰關(guān)節(jié)，于C臂透視下放置鋼板，大小合適位置良好，鉆孔擰入2枚螺栓固定跟骨結(jié)節(jié)，放置相同大小位置的鋼板，于鋼板中間孔擰入1枚螺栓固定載距突(螺釘方向指向內(nèi)踝尖下及前方各1.5 cm載距突的體表標(biāo)志)，患者取平臥位，內(nèi)側(cè)切口分離至骨膜擰入螺帽，內(nèi)外側(cè)反方向加壓鋼板螺栓固定跟骨，鋼板前端擰入1或2枚松質(zhì)骨螺釘固定，C臂透視良好，沖洗全層縫合傷口(圖2～5)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后厚敷料彈力繃帶加壓包扎，抬高冰敷患足，禁煙，靜點(diǎn)七葉皂甙納或甘露醇，7 d后行主動(dòng)踝泵功能鍛煉，對(duì)于切口滲血較多者應(yīng)急時(shí)換藥，保持切口干燥。術(shù)后8～11周開始部分負(fù)重鍛煉，12周后視復(fù)查的X線情況完全負(fù)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 術(shù)前軸位片

圖3 術(shù)前側(cè)位片

圖4 術(shù)后軸位片

圖5 術(shù)后側(cè)位片

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均55 min;27例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～20個(gè)月，平均13個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合。Bohler角和 Gissane角分別由術(shù)前的(7.0±2.3)°和(100.5±15.9)°恢復(fù)到術(shù)后的(35.6±5.8)°和(127.6±6.9)°，6 周后為(33.5±6.8)°和(128.1±7.1)°，1 年后為(31.2±8.3)°和(130.6±7.5)°。療效評(píng)估采用美國骨科足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)的踝－后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)23足，良3足，可1足，優(yōu)良率達(dá)96%。早期并發(fā)癥為腓腸神經(jīng)損傷1足，遠(yuǎn)期并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。骨折完全愈合，愈合時(shí)間為6～12周。

3 討論

跟骨是足跗骨中的最大者，為一不規(guī)則的矩形體，有四個(gè)關(guān)節(jié)面，其中以后關(guān)節(jié)面和載距突與距骨之間的關(guān)系最為重要，是維持足弓彈性和高度的主要結(jié)構(gòu)。跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，在體部有骨小梁稀少的三角區(qū)，是跟骨結(jié)構(gòu)的薄弱處，故傷后易發(fā)生壓縮粉碎性骨折。跟骨骨折臨床常見，由于跟骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)、復(fù)雜病理解剖，周圍組織的特殊性，復(fù)雜的生物力學(xué)和纖薄的軟組織覆蓋，使得臨床治療困難，且后遺癥多，預(yù)后較差［4，5］，目前仍是創(chuàng)傷骨科的一個(gè)棘手問題。關(guān)節(jié)外骨折保守治療通常預(yù)后較好，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后存在很大差異，治療效果不盡如人意，一直以來有較大的爭論。對(duì)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大多數(shù)學(xué)者和臨床醫(yī)師認(rèn)同應(yīng)積極行手術(shù)切開復(fù)位［5，6］，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，重塑關(guān)節(jié)面的完整性，恢復(fù)足的功能、減輕病廢，有效降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要根據(jù)足部腫脹及軟組織情況來選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，必要時(shí)可延遲手術(shù)。我們認(rèn)為，在骨折后6～8 h內(nèi)，局部尚未形成明顯水腫之前進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)有利于骨折的復(fù)位及減輕進(jìn)一步水腫。27例患者中有12例早期手術(shù)獲得了良好的效果。如已出現(xiàn)明顯腫脹、瘀血嚴(yán)重及張力性水泡，則延遲1～2周，待腫脹明顯減退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后再手術(shù)［7，8］，但時(shí)間一般不超過3周，否則因局部纖維組織粘連、結(jié)締組織收縮，將增加手術(shù)復(fù)位的難度。

近年來隨著各種手術(shù)內(nèi)固定方法的應(yīng)用，降低致殘率的同時(shí)手術(shù)所引起的并發(fā)癥問題也逐漸被人們關(guān)注，擴(kuò)大的跟骨外側(cè)切口是目前臨床上最流行和應(yīng)用最多的入路［9］。早期的手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中腓腸神經(jīng)損傷、切口皮緣壞死、血腫形成及深部感染等。尤其傷口感染、交角處及遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)口皮緣壞死是最常見的并發(fā)癥［10，11］。Abidi等［12］報(bào)道采用擴(kuò)大的外側(cè)入路時(shí)皮緣壞死發(fā)生率為14%，傷口深部感染發(fā)生率為1.3% ～7%。其中切口的皮緣壞死則是跟骨骨折中最常見的術(shù)后并發(fā)癥，皮緣壞死必定會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，因此，研究如何降低皮緣壞死率很有必要。我們應(yīng)用微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)通過足內(nèi)外側(cè)微創(chuàng)小切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，不僅操作簡單，手術(shù)切口小，軟組織損傷輕，皮緣壞死機(jī)率小，而且術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥少。我們應(yīng)用小切口入路一般在14 d拆線，無1例傷口裂開、皮緣壞死和感染。

跟骨粉碎骨折造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變形、Bohler角縮小。手術(shù)重點(diǎn)是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整、跟骨的長度、寬度和高度及Bohler角等［13，14］，最大程度恢復(fù)跟骨的解剖力線與形態(tài)，減少后遺癥，利于足部關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。擴(kuò)大的跟骨外側(cè)切口可顯露增寬的外側(cè)壁，對(duì)距下關(guān)節(jié)暴露充分，可直視下復(fù)位移位的距下關(guān)節(jié)面，并可暴露跟骰關(guān)節(jié)。但缺點(diǎn)是不能直接判斷內(nèi)側(cè)壁復(fù)位情況，無法準(zhǔn)確恢復(fù)跟骨的高度、長度、寬度和內(nèi)外翻畸形。我們應(yīng)用微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過斯氏針的牽引撬撥作用有效地回復(fù)了跟骨的高度和長度，鋼板螺栓通過三點(diǎn)固定即跟骨前部、載距突和跟骨結(jié)節(jié)，使破損的跟骨外側(cè)壁通過鋼板和螺栓與前內(nèi)側(cè)骨折塊獲得有效而可靠的整體固定，通過有效內(nèi)加壓恢復(fù)了跟骨的寬度。手術(shù)中注意內(nèi)外側(cè)切口擰入螺栓時(shí)要充分分離至骨膜，否則容易損傷神經(jīng)，擰入螺帽內(nèi)加壓后，在折斷螺釘時(shí)要能看見螺釘預(yù)斷部。跟骨骨折的治療中載距突骨塊的地位相當(dāng)重要，因跟骨內(nèi)側(cè)載距突是跟骨內(nèi)部皮質(zhì)骨最厚的部位，周圍有較多韌帶附著，位置較恒定，即使載距突發(fā)生骨折，極少發(fā)生移位［15］，我們用一枚螺栓通過鋼板固定到載距突上［16］，使跟骨內(nèi)外側(cè)連成一體，形成內(nèi)外夾板獲得有效內(nèi)加壓，從而獲得跟骨骨折最大程度的復(fù)位和固定效果［17］。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)通過足內(nèi)外側(cè)微創(chuàng)小切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥低，住院時(shí)間大為縮短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，利于功能恢復(fù)，為醫(yī)生處理跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供了一個(gè)很好的方法。

1 Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg，2000，82:225-250.

2 Rammelt S，Barthel S，Biewener A，et al.Calcaneus fractures.Open reduction and internal fixation.Zentralbl Chir，2003，128:517-528.

3 Kitaoka HB，Alexander IJ，Alexander RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes.Foot Ankle Int，1994，15:349-353.

4 Eastwood DM，Gregg PJ，Atkins RM.Intra-articularfractures of the calcaneum:PartⅠ:pathological anatomy and classification.J Bone Joint Surg，1993，75:183-188.

5 俞光榮，燕曉.跟骨骨折治療方法的選擇.中華骨科雜志，2006，26:134-141.

6 Leung KS，Yuen KM，Chen WS.Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum.J Bone Joint Surg，1993，756:196-201.

7 Maskill JD，Bohay DR，Anderson JG.Calcaneus fractures:a review article.Foot Ankle Clin，2005，10:463.

8 鄒劍，章暐，張長青，等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷后并發(fā)癥的臨床分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，7:647-649.

9 李西成，陳占法，焦振清，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折520例治療回顧性分析.河北醫(yī)藥，2009，31:410-413.

10 施繼飛，黃建明，李承，等.跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析.實(shí)用骨科雜志，2007，13:77-78.

11 黃洪斌，鮑豐，張根福，等.跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)口不愈合原因分析及對(duì)策.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7:294-295.

12 Abidi NA，Dhawan S，Gruen GS，et al.Waund-healing risk factors open reduction and internal fixation of calcaneal fractures.Foot Ankle Int，1998，19:856-861.

13 馮傳漢，張鐵良主編.臨床骨科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1239-1241.

14 張旭光，李榮獻(xiàn)，徐明寶，等.跟骨骨折手術(shù)治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，10:716-717.

15 梅炯，俞光榮，朱輝，等.跟骨載距突的解剖特點(diǎn)及臨床意義.中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20:9-11.

16 朱建龍.重建鋼板內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折20例體會(huì).浙江創(chuàng)傷外科，2004，9:38-39.

17 張鵬，黃勇，耿立杰，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6:1305-1306.