賈小軍 邢昌贏

腎性骨病(ROD)是指發(fā)生于慢性腎衰(CRF)的骨代謝性疾病，以骨質疏松、骨軟化、骨性佝僂病、纖維性骨炎、骨硬化、軟組織鈣化、骨滑脫、骨畸形、骨再生障礙和病理性骨質為臨床特征。其可發(fā)生在腎臟病的任何階段，尿毒癥期患者均有ROD存在，是CRF的重要并發(fā)癥之一。本研究通過對ROD的組織學改變，同時探討甲狀旁腺素(PTH)檢測對腎性骨營養(yǎng)不良的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院CKD5期維持性透析患者85例，分為2組，A組38例，為2008至2010年骨活檢者;B組47例，為1992至1994年骨活檢者。A組:男26例，女13例;平均年齡(55±10)歲;其中血液透析(HD)患者30例，連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者8例;HD患者透析齡(35±46)個月;CAPD患者透析齡(17±16)個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，痛風腎3例，糖尿病腎病3例，小管間質病變2例，血管炎、紫癜性腎炎、高血壓、腎動脈硬化各1例。B組:男31例，女16例;平均年齡(44±6)歲;其中HD患者42例，CAPD患者5例;HD患者透析齡(11±13)個月;CAPD者透析齡(5±4)個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎41例，多囊腎2例，痛風腎2例，高血壓腎小動脈硬化和糖尿病腎病各1例。健康正常人30例作為對照組，均為男性，平均年齡(47±8)歲。A組患者常規(guī)應用碳酸鈣和活性維生素D制劑(骨化三醇)，B組患者未用。

1.2 方法

1.2.1 骨組織學檢查:研究對象對于髂前上棘用環(huán)鉆作髂骨活檢術，所取骨組織為圓柱形，約1.5 cm×2.0 cm，甲醛固定，甲基丙烯酸甲酯包埋。除常規(guī)HE染色外，并行甲苯胺藍及Masson染色，光學顯微鏡觀察。

1.2.2 檢測A、B 2組外周血中免疫反應性甲狀旁腺激素(iPTH)。

2 結果

2.1 骨病的主要病理組織學變化 (1)健康對照骨組織:骨小梁表面完整，無骨吸收，僅見少量骨樣組織與少量骨細胞;(2)骨吸收增強;(3)纖維性骨炎;(4)骨改建活躍;(5)鋁沉積。以上各種病理變化以不同的結合形式存在于不同病例中，不同的病理變化與其發(fā)病機制有關。根據(jù)發(fā)病機制，ROD病理組織類型分為:(1)Ⅰ型(高轉運型骨病，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病)48例(56.5%):重要病理變化是纖維性骨炎與骨吸收增加;(2)Ⅱ型(低轉運型骨病)8例(9.4%):系由鋁中毒為主引起的動力缺乏型與骨軟化病，骨樣組織在甲苯胺藍染色中呈深藍色。在 Masson染色中呈鮮艷的紅色;(3)Ⅲ型 29例(34.1%):混合性骨病，高轉運型骨病和低轉達運型骨病兩者兼有之，而在不同的患者中，二者呈不同組合。

2.2 B組與對照組 iPTH比較 B組 iPTH為(714±402)ng/L，對照組為(33±9)ng/L，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 B組與對照組iPTH水平比較ng/L，

表1 B組與對照組iPTH水平比較ng/L，

注:與對照組比較，*P＜0.05

iPTH對照組(n=30)組別33±9 B組(n=47) 714±402*

2.3 2組iPTH比較 A、B組中，各型骨病iPTH值明顯高于正常值(9～55 ng/L)。Ⅱ型骨病中iPTH水平最低，Ⅲ型骨病中iPTH水平最高，B組iPTH值明顯高于A組(P＜0.05)，但2組各型骨病間的兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 2。

表2 2組各型ROD患者iPTH水平比較ng/L，

表2 2組各型ROD患者iPTH水平比較ng/L，

注:與A組比較，*P＜0.05

組別 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型A組(n=38)512±315 414±384 689±934 B組(n=47) 684±336* 599±424* 756±995*

3 討論

小劑量甲狀旁腺激素對成骨細胞起刺激作用，但大劑量抑制成骨細胞活性［2］，并促進骨吸收，出現(xiàn)引起骨病的病例理基礎。尿毒癥時，低鈣高磷，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進［3］，產(chǎn)生過多的PTH，使骨組織中骨的改建活躍和纖維性骨炎形成，成骨和破骨處于活躍的動態(tài)平衡中，是高轉運型病的形成機制［4］?；钚跃S生素D缺乏，血鈣降低，骨組織內鈣鹽沉積不足，骨樣組織不能以正常速度轉為骨組織，從而使骨樣組織堆積即為骨軟化［5］。ROD患者與對照組比較，iPTH 明顯升高(P＜0.05)，本研究中，85例維持性透析患者骨病的發(fā)生率為100%。

慢性腎衰竭時，維生素D代謝障礙使骨對PTH的反應降低，低血鈣又導致PTH過度分泌，這在ROD的發(fā)病機制中起重要作用［6］。應用鈣制劑和活性維生素D，抑制甲狀旁腺細胞增生及甲狀旁腺肥大，從而緩解腎性骨病。iPTH的檢測可以作為反映骨轉運的指標，其水平也能較好地預測骨組織學的改變［7］。研究表明高轉運型骨病的iPTH水平＞400 ng/L，高轉運型ROD及混合型ROD的iPTH明顯增高，ABD的PTH水平明顯低于其他類型ROD患者。DOQI指南指出，低水平iPTH高度提示ABD，但iPTH水平高并不能排除ABD的可能。

綜上所述，iPTH目前仍是反映骨轉運水平的重要指標，其水平能較好地提示骨組織學改變，不能鑒別ROD各種病理類型，骨組織學檢查仍是ROD診斷的金標準［8］。

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3 Goodman WG，Juppner H，Salusky IB，et al.Parathyroid hormone(PTH)，PTH derived peptides，andnew PTH assays in renal osteodystrophy.Kidney Int，2003，63:1-11.

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7 趙麗.腎性骨病治療研究進展.河北醫(yī)藥，2009，31:1642-1644.

8 王海燕，王梅主譯.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.410.