余麗輝 朱玲珠 王海紅 浙江省臺州醫(yī)院

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，對醫(yī)務(wù)人員的工作是更加嚴(yán)格的檢驗(yàn)[1]。手術(shù)標(biāo)本是外科診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本具有不可替代和無法重復(fù)性，手術(shù)標(biāo)本的嚴(yán)格管理就顯得非常重要了。一旦遺失、混淆、保管不佳，接收出錯(cuò)等問題發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，引起醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院及科室?guī)順O大的負(fù)面影響，也給同事帶來巨大的心理壓力。規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理，降低手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤率，提高護(hù)理質(zhì)量已不容懈??！PDCA是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方式，能使工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高[2]。我科質(zhì)量小組運(yùn)用PDCA循環(huán)法規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理取得較好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

P—計(jì)劃

分析原因 在計(jì)劃階段，成立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，確定團(tuán)隊(duì)成員的角色和責(zé)任；制定使手術(shù)室每一位護(hù)士、工友及手術(shù)醫(yī)生都熟練掌握手術(shù)標(biāo)本的正確處置流程及熟悉手術(shù)標(biāo)本管理制度作為項(xiàng)目目標(biāo)。根據(jù)我科2009年12月至2010年5月共發(fā)生標(biāo)本錯(cuò)位2起，外科醫(yī)生病理單書寫不規(guī)范32起，我們用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖分析原因，主要原因有：(1)標(biāo)本間甲醛太臭、標(biāo)本太多、放置位置不固定，工作人員不愿久呆，標(biāo)本不易清點(diǎn)；(2)病理送檢單字跡潦草無法辨認(rèn)，登記本工友填寫不規(guī)范；(3)標(biāo)本處置流程有漏洞，缺乏把關(guān)；(4)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不夠，責(zé)任心欠強(qiáng)等。

根據(jù)主要原因制定計(jì)劃 (1)改善標(biāo)本間環(huán)境，標(biāo)本按手術(shù)間定位放置；在每個(gè)手術(shù)間內(nèi)專門設(shè)立放置標(biāo)本的容器及固定位置，并有明顯標(biāo)識；規(guī)范標(biāo)本袋，病理檢驗(yàn)單填寫；病理單、標(biāo)本、登記本三統(tǒng)一清點(diǎn)法；定專人維護(hù)標(biāo)本間，及時(shí)清點(diǎn)；定崗送標(biāo)本。(2)優(yōu)化標(biāo)本送檢流程，修訂標(biāo)本存放送檢制度，增設(shè)標(biāo)本快切及常規(guī)病理標(biāo)本送檢登記本。(3)組織全科培訓(xùn)，學(xué)習(xí)標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處置流程，病理單由手術(shù)醫(yī)生術(shù)前填寫，巡回督促檢查。(4)張貼關(guān)于標(biāo)本的各種醒目標(biāo)志及溫馨提示。制度取得院部支持，護(hù)士長利用院內(nèi)講座等方式提高醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、安全意識。

D—執(zhí)行

標(biāo)本間的大變身 原來放置標(biāo)本的冰箱存放15個(gè)手術(shù)間的標(biāo)本，標(biāo)本清點(diǎn)和查找工程非常大，耗時(shí)費(fèi)力，外加福爾馬林刺鼻，大家都不愿意接觸。為此，我們調(diào)整了手術(shù)室內(nèi)大冰箱，每一個(gè)手術(shù)間設(shè)有一個(gè)固定的標(biāo)本盒，便于查對和清點(diǎn)標(biāo)本，節(jié)省時(shí)間；大冰箱內(nèi)多余空間再放置一個(gè)不透明大標(biāo)本箱，放置核對無誤的標(biāo)本（如下午5點(diǎn)預(yù)先清點(diǎn)的標(biāo)本，第二天7：30送往病理科）；冰箱門上粘貼溫馨提示。更換更加密閉的裝福爾馬林液體容器，減少福爾馬林氣體溢出。見對比圖圖1、圖2。

優(yōu)化后的標(biāo)本處置流程，清晰有利于執(zhí)行 見圖3。

崗位培訓(xùn) 將標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處置流程列入各崗位培訓(xùn)計(jì)劃，完善崗位培訓(xùn)。

規(guī)范標(biāo)本快切及常規(guī)病理標(biāo)本送檢登記制度，明確責(zé)任 快切送檢登記本設(shè)置登記簽名，送檢時(shí)間確認(rèn)，職責(zé)分明；手術(shù)護(hù)理記錄單上增設(shè)醫(yī)生標(biāo)本簽收確認(rèn)環(huán)節(jié)。常規(guī)病理標(biāo)本由主刀或一助醫(yī)生登記常規(guī)病理標(biāo)本后放置，巡回核查，交接清楚，層層把關(guān)，責(zé)任明確。常規(guī)病理標(biāo)本記錄本上強(qiáng)調(diào)總結(jié)和交接記錄，當(dāng)班明確送出標(biāo)本數(shù)量、病理單數(shù)量、送檢護(hù)士、送檢工友和病理科復(fù)核確認(rèn)簽名、確認(rèn)交接時(shí)間等項(xiàng)目。

建立手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)處置流程和差錯(cuò)登記本 送檢護(hù)士詳細(xì)記錄手術(shù)標(biāo)本發(fā)生問題。一旦遺失、混淆、保管不佳、接收出錯(cuò)等問題發(fā)生，按流程及時(shí)查詢當(dāng)事人，上報(bào)護(hù)士長。發(fā)現(xiàn)有問題的標(biāo)本必須當(dāng)班解決，決不留給下一班，以免錯(cuò)失補(bǔ)救的良機(jī)[3]。

增強(qiáng)法律法規(guī)意識 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)知識和醫(yī)療安全的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對典型案例進(jìn)行討論，使大家自覺遵守操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

C—檢查

自查 實(shí)習(xí)生、護(hù)士、工友按照崗位培訓(xùn)表完成崗位培訓(xùn)計(jì)劃。掌握標(biāo)本管理制度、標(biāo)本處置流程、差錯(cuò)處置流程內(nèi)容。

送檢護(hù)士、送檢工友評價(jià) 每日檢查病理單、標(biāo)本、登記本是否無誤，填寫是否規(guī)范、準(zhǔn)確，核查是否落實(shí)。詳細(xì)記錄于手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)登記本。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 質(zhì)量小組監(jiān)督評價(jià)手術(shù)標(biāo)本處理。每周將手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)登記本上存在的問題進(jìn)行分析，科內(nèi)反饋；檢查分析不良事件，對每次標(biāo)本錯(cuò)誤情況進(jìn)行分析，及時(shí)找出薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

A—總結(jié)（或處理）

總結(jié)處理是對以上三個(gè)階段進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)也貫穿于三個(gè)階段之中，及時(shí)對出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理，使其不斷完善。

效果評價(jià) 各個(gè)崗位按照崗位培訓(xùn)計(jì)劃表，積極參與，有問題及時(shí)調(diào)整，掌握標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處置流程，完成率達(dá)到100%。

改進(jìn)標(biāo)本間及冰箱，將冰箱以手術(shù)間號定位放置，方便標(biāo)本處置核查；病理單、標(biāo)本、登記本三統(tǒng)一清點(diǎn)法保證手術(shù)標(biāo)本正確；定專人維護(hù)標(biāo)本間，及時(shí)清點(diǎn)，維護(hù)手術(shù)標(biāo)本安全。

完善各項(xiàng)手術(shù)工作制度和流程。如建立標(biāo)本處置流程，明確工作程序利于執(zhí)行。規(guī)范了標(biāo)本的登記和核查，層層把關(guān)，責(zé)任到人。

建立手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)登記本，對每次事件存在問題進(jìn)行總結(jié)分析整改，典型案例討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化了醫(yī)療法律意識。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修改、完善手術(shù)室制度 將手術(shù)標(biāo)本處置流程和手術(shù)室制度納入各崗位培訓(xùn)計(jì)劃中，并及時(shí)質(zhì)控、評價(jià)、反饋，優(yōu)點(diǎn)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)措施將它轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中。如病理送檢單字跡潦草無法辨認(rèn)，簽字環(huán)節(jié)過多等問題，我們正在研究利用條形碼技術(shù)在病理標(biāo)本流程中的運(yùn)用及管理，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本采集、登記、保存、傳遞和確認(rèn)過程的計(jì)算機(jī)化管理，使病理標(biāo)本整個(gè)流程條碼化。

體會

護(hù)理質(zhì)量永遠(yuǎn)是護(hù)理管理主題，我們把規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理作為質(zhì)量關(guān)注點(diǎn)，通過計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（DO）、檢查（Check）、行動或處理（Act）四個(gè)步驟，運(yùn)用PDCA循環(huán)法，通過數(shù)據(jù)的收集、分析，找出影響質(zhì)量關(guān)注點(diǎn)的主要原因，制定計(jì)劃和實(shí)施措施，并進(jìn)行檢查反饋，實(shí)現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)范了手術(shù)標(biāo)本管理，降低了標(biāo)本錯(cuò)誤率，提高了醫(yī)護(hù)人員法律水平和維權(quán)意識，提高了護(hù)理質(zhì)量。因此PDCA循環(huán)法是規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理有效管理手段。

1 周顏，黃麗華，周怡.手術(shù)室病理標(biāo)本安全管理的重要性探討[J].護(hù)理研究，2009,23(1):170-171

2 王芙蓉，楊林.PDCA循環(huán)在靜脈輸液患者管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2007,7(14):43

3 舒冬利.手術(shù)標(biāo)本的程序化管理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009,8(3):244-245