祝美珍 孫慧芳 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

曹 茜 徐小群 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，手術(shù)室護(hù)士作為手術(shù)的參與者、配合者和監(jiān)督者，在預(yù)防或阻止手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生中起到核心和關(guān)鍵的作用。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)避手術(shù)護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)，是保證、提高護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要課題。筆者收集進(jìn)修所在醫(yī)院2009年6月至2010年6月965例神經(jīng)外科手術(shù)中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析并總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

資料 資料來(lái)源于溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，2009年6月至2010年6月965例神經(jīng)外科手術(shù)中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。

方法 回顧性調(diào)查21起神經(jīng)外科手術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)事件并進(jìn)行分類。見表1。

風(fēng)險(xiǎn)事件分析

手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤或無(wú)標(biāo)記 神經(jīng)外科手術(shù)患者由于顱腦占位性病變及高顱壓，術(shù)前有一定程度的意識(shí)、認(rèn)知能力以及語(yǔ)言、肢體功能障礙。工作人員責(zé)任心不強(qiáng)、家屬協(xié)助參與性缺乏，造成交流、溝通障礙，導(dǎo)致手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤或遺漏。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在錯(cuò)誤的手術(shù)部位事件中，其中神經(jīng)外科手術(shù)占14%[1]。

物品清點(diǎn)失誤 腦棉是神經(jīng)外科手術(shù)中最基本的止血材料，規(guī)格不同、大小不一，被血液浸濕后與組織很相似，部分神經(jīng)外科手術(shù)視野小而深，有時(shí)腦棉用量極多，易出現(xiàn)管理失誤。

表1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分類

皮膚壓瘡 壓瘡的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間、體位的選擇、患者個(gè)體差異等因素相關(guān)。其中，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是顱腦手術(shù)患者發(fā)生壓瘡最主要的原因[2]。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)容易發(fā)生皮膚壓瘡[3]，開顱時(shí)氣鉆、電鉆的震動(dòng)，對(duì)受壓部位有摩擦力和剪切力[4]，因此神經(jīng)外科手術(shù)患者會(huì)成為壓瘡的高危人群。

眼部并發(fā)癥 部分神經(jīng)外科手術(shù)會(huì)采用俯臥位，俯臥位時(shí)頭部出現(xiàn)靜脈性充血、淤血，導(dǎo)致視覺器官的氧供不足。術(shù)前消毒液、生理鹽水沖洗液及手術(shù)過(guò)程中的血液都會(huì)滲入病人雙眼，上述液體在眼內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)引起手術(shù)后嚴(yán)重的球結(jié)膜充血、水腫、細(xì)菌性結(jié)膜炎等眼部并發(fā)癥[5]。

氣管導(dǎo)管滑脫 在全麻氣管插管下并術(shù)中采用側(cè)臥、側(cè)俯臥位、俯臥位的神經(jīng)外科手術(shù)患者，氣管導(dǎo)管處于下垂?fàn)顟B(tài)，加之患者口腔分泌物多，長(zhǎng)時(shí)間浸濕固定的膠布，使之粘性減弱，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管滑脫。

頭架使用風(fēng)險(xiǎn) 頭架是神經(jīng)外科手術(shù)的重要器具，但必須掌握正確的安置技巧及使用適應(yīng)癥，若安置不牢固發(fā)生顱釘滑脫，關(guān)節(jié)松動(dòng)嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致病人頸椎損傷、呼吸停止等危險(xiǎn)[6]。顱骨較薄者和骨質(zhì)疏松的病人顱釘固定時(shí)用力不妥，可能發(fā)生顱骨骨折、硬腦膜外血腫等并發(fā)癥。

防范

加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，完善護(hù)理制度建設(shè) (1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前核對(duì)、手術(shù)安全核查制度。手術(shù)前由主刀醫(yī)生使用不褪色劃線筆以打圈方式進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記，巡回護(hù)士核對(duì)后在圓圈內(nèi)以打勾方式確認(rèn)。病人配備手腕身份標(biāo)識(shí)帶，術(shù)前對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，對(duì)神志不清的患者與家屬仔細(xì)核對(duì)患者信息。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。杜絕“錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的操作”手術(shù)，確保患者的安全。(2)完善物品清點(diǎn)管理。洗手護(hù)士和巡回護(hù)士必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的預(yù)見性，清點(diǎn)時(shí)要將棉條、棉片攤開進(jìn)行并以線為準(zhǔn)，棉條、棉片大量使用時(shí)以五塊一捆的方式整理，每次添加后要認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)并及時(shí)做好記錄，器械臺(tái)上紗布、棉片不得私自剪開使用。完善腦外科頭皮夾的清點(diǎn)方法是將8個(gè)頭皮夾排列整齊放在明膠海綿的塑料盒中，方便洗手護(hù)士及巡回護(hù)士清點(diǎn)，一目了然。

加強(qiáng)專業(yè)訓(xùn)練，規(guī)范儀器操作，規(guī)避意外風(fēng)險(xiǎn)事件 (1)壓瘡預(yù)防。術(shù)前采用Waterlow,s[7]評(píng)分表量化評(píng)分，對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施。安置體位前，先判斷患者身體何處為受力點(diǎn)，如俯臥位時(shí)身體主要受力點(diǎn)是兩肩鋒前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝蓋等部位，側(cè)臥位時(shí)是肩部、髂部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，仰臥位時(shí)是肩胛部、尾骶部、足跟、外踝等，針對(duì)這些受力部位要墊上合適的體位墊，有條件可采用減壓性床墊，以緩解安置手術(shù)體位后的壓力。對(duì)量化評(píng)分在15-20分的病人用凡士林紗布或防壓瘡潰瘍貼貼在骨隆突部位處對(duì)抗受壓部位的摩擦力和剪切力。(2)眼部并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)前患者雙眼涂金霉素眼膏外貼眼貼膜，保護(hù)角膜，防止角膜干燥并防止消毒時(shí)碘酒流入眼內(nèi)，造成黏膜損傷。頭托固定頭頸時(shí)，將眼部放于頭托凹陷處，注意調(diào)整面部皮膚與頭托的接觸部位，使前額和兩側(cè)顴骨受力點(diǎn)均勻。(3)預(yù)防氣管導(dǎo)管脫落。術(shù)前協(xié)助麻醉師氣管插管，提醒麻醉師固定好導(dǎo)管并記錄導(dǎo)管插入的刻度，安置體位后再次檢查氣管導(dǎo)管的穩(wěn)固性，術(shù)中隨時(shí)觀察生命體征、氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)生。(4)掌握正確的頭架安置技巧及使用適應(yīng)癥。手術(shù)前了解病人的全身情況，對(duì)于老年人、小兒或顱骨較薄者、骨質(zhì)疏松的病人，使用前必須掌握好顱釘固定的深度，安置頭架前檢查頭架各部分是否完整，功能是否良好。顱釘固定時(shí)用力要適當(dāng)，頭架固定過(guò)程中至少有三位醫(yī)務(wù)人員的配合，顱釘置于顱骨最厚，肌肉最薄或無(wú)肌肉處，如額結(jié)節(jié)，頂結(jié)節(jié)，枕外粗隆及乳突上方的顳骨巖部等，三個(gè)顱釘均需與顱骨盡量垂直，以免顱釘滑脫而劃傷頭皮，顱釘固定后鎖緊所有的連結(jié)關(guān)節(jié)，再次檢查固定情況是否牢固可靠。對(duì)于12歲以下兒童除小兒頭架外，最好不用或慎用，必要時(shí)用頭托。手術(shù)結(jié)束卸頭架時(shí)必須一人扶穩(wěn)病人頭部，另一人握緊固定架后，逐次擰下顱釘防止顱釘劃破頭皮。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)室護(hù)士要具備高度的責(zé)任心和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，術(shù)前正確評(píng)估手術(shù)患者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并做好有效的預(yù)見性防范措施，在術(shù)中認(rèn)真對(duì)手術(shù)患者實(shí)施觀察和護(hù)理。完善制度流程建設(shè)，加強(qiáng)專業(yè)訓(xùn)練，規(guī)范儀器操作，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，那么這些護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件就可以避免發(fā)生。

小結(jié)

神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中潛在許多的

1 黎紅蘋.手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理因素的評(píng)估及防范措施[J].華夏醫(yī)學(xué)，2006,19(3):571

2 費(fèi)美霞.神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中壓瘡的原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009,21(21):2754

3 馬育璇，朱映霞，李文姬，等.肝移植手術(shù)中發(fā)生皮膚壓瘡的高危影響因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(11):1045-1047

4 胡晶.手術(shù)側(cè)臥位適宜度的研究[J].中華護(hù)理雜志，2000,35(7):412

5 陸朝蓉.俯臥位神經(jīng)外科手術(shù)病人眼部并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23(16):1527

6 徐小群.多功能頭架用于顱腦手術(shù)中的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2004,12(3):144

7 Waterlow J .The history and se of the waterlow card-explation of the background development of the waterlow card and outlines its current use in all areas of care[J].Nurs Times，1998,98(2):7