李志慧 寧波市第二醫(yī)院

全面預(yù)算管理是企事業(yè)單位健全內(nèi)部約束機制、規(guī)范財務(wù)管理的重要手段，正受到衛(wèi)生經(jīng)濟界的廣泛關(guān)注，其功能和影響力將日顯突出。全面而科學(xué)的預(yù)算管理可以使有限的經(jīng)濟資源得到合理配置及有效使用，有助于醫(yī)院及責(zé)任人的業(yè)績評價，又能促進醫(yī)院各項管理制度的健全和落實以及管理水平的不斷提高。本文分析了目前全面預(yù)算管理在醫(yī)院實際應(yīng)用中存在的問題，并對如何加強醫(yī)院全面預(yù)算管理進行探討。

現(xiàn)行醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在的問題

現(xiàn)行的預(yù)算更多是關(guān)注財政資金是否做到了專款專用，而不關(guān)注自有資金的使用情況。事實上，醫(yī)院有90%以上的資金是自有資金，只有不到5%左右的資金是財政資金。這樣的預(yù)算對醫(yī)院的經(jīng)營管理并沒有發(fā)揮太多的作用。而全面預(yù)算管理是西方企業(yè)普遍實施的一項管理制度，中國許多企業(yè)的成功經(jīng)驗也證明了它是行之有效的現(xiàn)代管理方法。醫(yī)院全面預(yù)算管理是借鑒了現(xiàn)代企業(yè)通過預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考評與激勵等一系列活動，全面提高醫(yī)院管理水平和經(jīng)營效率的有力措施。但是，從目前情況來看，我國不少醫(yī)院實施全面預(yù)算管理還存在諸多問題，主要有以下幾個方面。

對全面預(yù)算管理認(rèn)識有誤區(qū) 由于不少單位對全面預(yù)算管理的職能認(rèn)識不足，醫(yī)院預(yù)算編制僅僅是為了滿足衛(wèi)生主管部門和財政部門的需要。全面預(yù)算是在財務(wù)收支預(yù)算基礎(chǔ)上的延伸和發(fā)展，以至于很多人都認(rèn)為預(yù)算是財務(wù)行為，應(yīng)由財務(wù)部門負責(zé)預(yù)算的制定和控制，甚至把預(yù)算理解為是財務(wù)部門控制資金支出的計劃和措施，很少有醫(yī)院設(shè)立專門的預(yù)算管理機構(gòu)，沒有提升為醫(yī)院的全局性管理行為。實際上醫(yī)院全面預(yù)算涉及業(yè)務(wù)、資金、財務(wù)、信息、人力資源、管理等各個方面，并非財務(wù)一個部門就可以確定的。

預(yù)算管理流于形式 很多醫(yī)院不重視全面預(yù)算管理工作，預(yù)算管理觀念落后，編制預(yù)算毛估估，預(yù)算是一回事，執(zhí)行又是另一回事，忽視預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性，為預(yù)算而預(yù)算。各個預(yù)算未統(tǒng)一于總預(yù)算體系，未能做到按管理層次落實到位，責(zé)任到人，并根據(jù)實際執(zhí)行情況，隨時調(diào)整偏差，保證全面預(yù)算的完成。

預(yù)算執(zhí)行主觀隨意 重編制輕執(zhí)行是醫(yī)院預(yù)算管理工作中普遍存在的問題。大多數(shù)醫(yī)院將著眼點放在預(yù)算編制上，預(yù)算編制與執(zhí)行考核不成體系，沒有建立全面預(yù)算管理所必須的責(zé)任會計核算體系，沒有將預(yù)算執(zhí)行考核與醫(yī)院科室核算有機結(jié)合，預(yù)算反饋信息質(zhì)量不高。編制預(yù)算時轟轟烈烈，編制完畢即大功告成，執(zhí)行成了走過場。即使在相對重視預(yù)算的醫(yī)院，也僅僅是將預(yù)算的執(zhí)行放到財務(wù)部門。由于財務(wù)部門工作的局限性，無法對所有支出的合理性和必要性做出正確的判斷，只能單純根據(jù)預(yù)算額度決定是否批準(zhǔn)支出。

預(yù)算的編制很大程度上具有主觀性，資金使用效率低 當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院采用基數(shù)法，以單位基期收支執(zhí)行數(shù)作為參考依據(jù)，然后考慮可能影響預(yù)算年度收支的各種因素，在基期財務(wù)收支基礎(chǔ)上編制單位預(yù)算。盡管已經(jīng)考慮了某些非正常因素，但由于缺乏業(yè)務(wù)部門的參與，缺乏深入的社會調(diào)查研究，沒有充分考慮醫(yī)院的發(fā)展要求以及醫(yī)療市場的變化等因素，使預(yù)算的編制不能真實地反映醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。同時，使用“增量預(yù)算”的編制方法，使支出預(yù)算逐年增加，越來越龐大，不利于醫(yī)院成本的控制。

醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在問題產(chǎn)生的原因

醫(yī)院管理體制中集權(quán)體系與分權(quán)體系的對立 目前，絕大多數(shù)醫(yī)院采取高度集權(quán)的管理模式，往往是領(lǐng)導(dǎo)“一支筆”說了算。但全面預(yù)算管理實際上是分權(quán)管理模式的產(chǎn)物，沒有分權(quán)就沒有現(xiàn)代意義的全面預(yù)算管理。因此，很多醫(yī)院在實施全面預(yù)算管理時往往會遭到種種阻力，其根本原因就在于集權(quán)體系與分權(quán)體系的對立。

預(yù)算編制的方法和程序不規(guī)范、不科學(xué) 醫(yī)院全面預(yù)算由一系列預(yù)算構(gòu)成，它覆蓋整個醫(yī)院的各部門和各個科室，而當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算的編制都是依據(jù)財務(wù)數(shù)據(jù)，單純由財務(wù)人員負責(zé)進行。由于醫(yī)院會計的主要職責(zé)是編制對外報送的會計報表，與預(yù)算管理有不同的目的，因此在數(shù)據(jù)分類和口徑等各個方面都有不少差異。這一切都表明，單純依據(jù)財務(wù)數(shù)據(jù)編制預(yù)算是不夠全面的，這種狀態(tài)下編制的預(yù)算很難發(fā)揮應(yīng)有的管理職能作用。

預(yù)算的執(zhí)行缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、考核機制 目前醫(yī)院只將預(yù)算當(dāng)成醫(yī)院的總體目標(biāo)，沒有和各科室的目標(biāo)、責(zé)任掛鉤，層層分解，逐級下達，沒有形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。預(yù)算執(zhí)行隨意性大，缺乏日?？刂?、信息反饋以及有效的分析評價，削弱了預(yù)算的剛性約束。在預(yù)算執(zhí)行過程中由于缺乏監(jiān)督和考核，造成預(yù)算項目、收支額度經(jīng)常性變動，使預(yù)算支離破碎，不能起到全面預(yù)算的約束作用。

加強全面預(yù)算管理的對策

全面預(yù)算管理應(yīng)和醫(yī)院戰(zhàn)略相結(jié)合，使預(yù)算管理成為全局性管理行為全面預(yù)算管理是“一把手”工程，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層首先要遵守各項規(guī)定，按流程辦事。同時，醫(yī)院所有人員都要轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識到全面預(yù)算管理的重要性和現(xiàn)實意義。醫(yī)院管理層應(yīng)根據(jù)長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、運營目標(biāo)，提出醫(yī)院的預(yù)算總目標(biāo)和具體目標(biāo)。在具體做法上應(yīng)設(shè)立全面預(yù)算管理委員會，委員會主任由院長擔(dān)任，成員由醫(yī)政、采購、物資等職能部門負責(zé)人組成，一起跟每個科室的人員溝通，同時站在全院的角度來進行人財物的資源配置。全面預(yù)算管理委員會負責(zé)設(shè)定和批準(zhǔn)醫(yī)院及主要部門的預(yù)算目標(biāo)，解決預(yù)算編制過程中可能出現(xiàn)的沖突和分歧，監(jiān)控全面預(yù)算的實施，并在預(yù)算期未評價經(jīng)營效果，審批預(yù)算期內(nèi)對預(yù)算的重大調(diào)整。全面預(yù)算管理委員會，依據(jù)“先急后緩、統(tǒng)籌兼顧、量入為出”原則，組織人員認(rèn)真按照自上而下，自下而上，層層匯總的方法編制預(yù)算。通過組織培訓(xùn)各部門負責(zé)人，讓醫(yī)院的管理者和每一個參與者樹立和更新預(yù)算管理觀念，并倡導(dǎo)全面預(yù)算管理是全局性管理行為。

改進全面預(yù)算編制方法，預(yù)算編制方法多樣化 我們在實踐中不能孤立地采用某一種方法來編制每一個預(yù)算項目，而要根據(jù)不同預(yù)算項目業(yè)務(wù)發(fā)生特點和規(guī)律分別采用不同的編制方法。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身財務(wù)管理的特點，將預(yù)算管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)相結(jié)合，以業(yè)務(wù)預(yù)算（醫(yī)院總的門診量和住院量等）為基礎(chǔ)，綜合運用科室預(yù)算、項目預(yù)算、彈性預(yù)算、滾動預(yù)算、零基預(yù)算等多種方法，在全面掌握信息，與各科室充分溝通的基礎(chǔ)上編制。只有這樣，才能有效提升醫(yī)院管理水平。

建立和完善預(yù)算監(jiān)督、考核機制，確保全面預(yù)算管理落實到位 沒有考核，全面預(yù)算管理將變得毫無意義，醫(yī)院全面預(yù)算管理的目的就是通過預(yù)算控制來掌握醫(yī)院的發(fā)展方向，因此預(yù)算能否有效執(zhí)行，及時檢查和監(jiān)督是關(guān)鍵。在預(yù)算執(zhí)行過程中，醫(yī)院應(yīng)成立考核小組，定期檢查、分析和考核各項收支預(yù)算的執(zhí)行進度是否與醫(yī)院計劃的進度相協(xié)調(diào)；各項費用支出是否按預(yù)算管理中的規(guī)范程序執(zhí)行。定期向醫(yī)院匯報預(yù)算執(zhí)行情況，實時監(jiān)控，對預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的新情況、新問題及偏差較大的項目，及時查找原因，提出改進建議，確保醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)順利完成。

加強全面預(yù)算管理是實現(xiàn)財務(wù)管理科學(xué)化、規(guī)范化的重要途徑，全面預(yù)算管理作為加強內(nèi)部管理控制的科學(xué)方法，在醫(yī)院推行和發(fā)展，有助于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，有助于財務(wù)管理水平和市場競爭力的提升，有助于進一步提高經(jīng)濟效益。

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