陳莉 王志梁 魯翔 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

最近這些年，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化水平的迅速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，而醫(yī)療糾紛卻頻頻發(fā)生，更出現(xiàn)了情節(jié)惡劣的醫(yī)鬧現(xiàn)象。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)曾對(duì)全國(guó)350家醫(yī)院進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查顯示97.9%的醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生過(guò)醫(yī)鬧，平均每家醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)鬧15.3次，帶來(lái)直接經(jīng)濟(jì)損失30.2萬(wàn)元，在醫(yī)鬧行為中受傷害的醫(yī)務(wù)人員6.9人次，且這些數(shù)據(jù)有上升趨勢(shì)[1]。由此可見(jiàn)，醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題，不僅影響了醫(yī)院自身的發(fā)展，還破壞社會(huì)整體和諧，迫切需要新方法解決。

醫(yī)患糾紛是患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在形成法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療行為的需求、采取的手段、期望的結(jié)果及雙方的權(quán)利義務(wù)的認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧，并以損害賠償為主要請(qǐng)求的糾紛[2]。

醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因頗為復(fù)雜，主要可以從醫(yī)方和患方兩方面來(lái)尋找原因。

就醫(yī)方而言，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入，政府在醫(yī)院方面的投入相對(duì)較少。財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍指出，2011年中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出安排僅為總支出的3.18%。醫(yī)院需要自謀生路，在承擔(dān)救死扶傷義務(wù)的同時(shí)，又要在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中保證生存發(fā)展。然而到目前為止，醫(yī)院還沒(méi)有建立起合理的利益運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，所得的報(bào)酬卻并不高。有些醫(yī)務(wù)人員在利益的面前喪失醫(yī)德，一時(shí)滿足了私欲，最后卻喪失了患者的信任。據(jù)調(diào)查，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員表示信任的比例僅為43.8%，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患之間相互信任的比例更低到只有25.96%[3]。信任一旦喪失，醫(yī)療過(guò)程中即便是很多正當(dāng)合理的手段，也會(huì)引起患者不必要的懷疑，醫(yī)患雙方的關(guān)系就岌岌可危。

在患者方面，由于我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制中，患者承擔(dān)很大一部分費(fèi)用，醫(yī)患雙方便存在著直接的利益沖突，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用往往讓患者承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。另一方面社會(huì)生活水平的提高以及患者受教育程度的提高，也使得患者的法律意識(shí)、權(quán)利意識(shí)得到了很大的增強(qiáng)，開(kāi)始用法律手段來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。但在某種程度上，患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)仍然十分匱乏，對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高，很容易在似懂非懂的情況下提出一些不合理的要求，直接導(dǎo)致了醫(yī)患糾紛[4]。

現(xiàn)在，大部分就醫(yī)的患者對(duì)自己的病情仍然不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用清單不清楚甚至有疑問(wèn)。這說(shuō)明，醫(yī)患雙方的溝通還很不足。大部分患者希望在得到優(yōu)質(zhì)治療的同時(shí)，能得到心靈安慰和人文關(guān)懷，也希望其知情權(quán)、選擇權(quán)能得到尊重。而醫(yī)生則普遍感覺(jué)工作負(fù)荷較重、壓力很大，很多時(shí)候都力不從心，從早晨起來(lái)上班開(kāi)始，就像陀螺一樣忙個(gè)不停，查房、手術(shù)、看病各種事務(wù)，很難真正有時(shí)間去和病人好好溝通。2005年2月6日，衛(wèi)生部首次公布了對(duì)一批國(guó)家級(jí)大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用狀況和綜合管理情況的調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%。醫(yī)患溝通問(wèn)題幾乎涉及當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的所有問(wèn)題[5]。

鑒于醫(yī)患溝通不暢這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立一種新的三聯(lián)制度，通過(guò)設(shè)立“專職護(hù)士”一職來(lái)切實(shí)有效地化解矛盾。這種三聯(lián)制度具體關(guān)系如圖所示：

在這個(gè)關(guān)系圖中，主要分為三個(gè)方面：專職護(hù)士、病人和醫(yī)生。三者之間相互聯(lián)系，各司其職，下面分三方面來(lái)具體闡述這個(gè)制度。

專職護(hù)士

在這個(gè)制度中，專職護(hù)士起著至關(guān)重要的作用，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)患溝通起著決定性的作用。她作為一個(gè)樞紐，一方面能讓醫(yī)生更好地了解患者的所需所想，減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，提高效率，使得醫(yī)生能將有限的精力投入到更為重要和關(guān)鍵的醫(yī)療活動(dòng)中，更好地造福于患者。另一方面，專職護(hù)士也幫助病人了解自身疾病的知識(shí)，同時(shí)給予病人所需的人文關(guān)懷，更好地使病人的知情選擇權(quán)得到尊重，減少因不必要的誤會(huì)引起的矛盾，讓患者真正參與到醫(yī)療診治活動(dòng)中，充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性。專職護(hù)士作為一個(gè)渠道，能讓醫(yī)患之間的溝通變得順暢，她作為第三方，能真正有效地將醫(yī)患間的矛盾轉(zhuǎn)移，來(lái)幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的和諧。

數(shù)量安排 以擁有50張病床的科室為例，擬安排1-2名專職護(hù)士。實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)病人需求，護(hù)士工作量以及實(shí)際運(yùn)行成本進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，既要做到滿足實(shí)際需要，也不浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源，符合成本效益原則。

挑選人員 由于工作需要，各個(gè)科室應(yīng)當(dāng)選擇臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，有一定管理能力的資深護(hù)士作為專職護(hù)士。專職護(hù)士一旦被選定，便不再進(jìn)行日常的基礎(chǔ)護(hù)理工作，而專門負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通這一工作。

培訓(xùn) 對(duì)以上挑選出的專職護(hù)士，按照具體科室中實(shí)際工作的不同，劃分為幾個(gè)小組進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括心理學(xué)、管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等各學(xué)科內(nèi)容，并定期進(jìn)行考核，保證專職護(hù)士與時(shí)俱進(jìn)，擁有較高的職業(yè)技能，能勝任工作需求。

明確責(zé)任 (1)了解病人。專職護(hù)士應(yīng)當(dāng)主動(dòng)去了解病人的所需所想，并從生理、社會(huì)和心理三個(gè)角度去了解疾病對(duì)于病人的影響。專職護(hù)士應(yīng)當(dāng)致力于了解每一個(gè)病人真正想從治療中獲得的東西，并使病人感受到人文關(guān)懷。(2)傳達(dá)醫(yī)生的診療意見(jiàn)。醫(yī)生將診療結(jié)果傳達(dá)給專職護(hù)士。專職護(hù)士安撫病人，并用病人能夠理解的方式去解釋醫(yī)生的診療結(jié)果，使得病人能真正了解他們的疾病狀況。按照病人意愿，專職護(hù)士可以從解剖學(xué)、病理學(xué)、流行病學(xué)等學(xué)科角度去解釋病情，但必須完全尊重病人的意愿，如果病人不想知道，也可以什么都不做解釋。(3)與病人協(xié)商管理計(jì)劃。專職護(hù)士耐心告知病人每一種可以選擇的治療方法，以及每一種治療方法可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及副作用，并且鼓勵(lì)病人理智地思考，去決定最適合他們的管理計(jì)劃。(4)將管理計(jì)劃反饋給醫(yī)生。專職護(hù)士將病人的所需所想，與病人協(xié)商制定的管理計(jì)劃及時(shí)反饋給醫(yī)生，讓醫(yī)生更好地把握整個(gè)診療活動(dòng)，努力為病人提供最合適的醫(yī)療服務(wù)。

措施 (1)查房。應(yīng)建立專職護(hù)士查房制度，每天對(duì)病人的疾病轉(zhuǎn)歸、心理狀況等進(jìn)行記錄。查房過(guò)程中，應(yīng)保持親切溫暖的態(tài)度，與病人交談，幫助病人緩解緊張的情緒，讓病人產(chǎn)生信任感。(2)固定辦公室。專職護(hù)士應(yīng)當(dāng)配有一個(gè)專門的辦公室，與其它護(hù)士加以區(qū)分，使得病人能很容易地找到，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間找不著專職護(hù)士的情況出現(xiàn)。(3)預(yù)約談話。每天查房的時(shí)間畢竟有限，對(duì)于有需求的病人來(lái)講是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。應(yīng)當(dāng)建立預(yù)約談話制度，經(jīng)常性地與病人約談，解釋說(shuō)明相關(guān)疾病或其它相關(guān)問(wèn)題，便于制定有彈性的、合理的管理計(jì)劃。(4)建立專門的監(jiān)督機(jī)制。可以由醫(yī)院管理部門進(jìn)行不定期抽查，對(duì)服務(wù)態(tài)度、出勤情況等進(jìn)行考核，并與獎(jiǎng)金相關(guān)聯(lián)，對(duì)工作表現(xiàn)欠佳的專職護(hù)士進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，屢次指導(dǎo)后仍無(wú)明顯進(jìn)步時(shí)，可考慮調(diào)換人員，以保證工作質(zhì)量和效果。

醫(yī)生

醫(yī)生在這個(gè)制度里最主要的職責(zé)是做好醫(yī)療工作，盡到救死扶傷的義務(wù)。醫(yī)生應(yīng)不斷用新的知識(shí)和技能武裝自己，提高自己的診療技術(shù)與方法，盡可能將醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。另外，醫(yī)生在保證醫(yī)務(wù)工作順利完成的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與病人溝通，在診療過(guò)程中注意使用文明用語(yǔ)，臉上也應(yīng)帶有微笑，不要讓病人感覺(jué)到冷漠或者不舒服，要將“以病人為中心”、“以人為本”的宗旨體現(xiàn)到實(shí)處，努力獲得病人的信任，做讓病人放心也舒心的白衣使者。

病人

病人在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，不應(yīng)將所有主動(dòng)權(quán)都交給醫(yī)生或者護(hù)士，而使自己完全處于被動(dòng)的地位。病人應(yīng)在專職護(hù)士的解釋下，發(fā)揮自己的主動(dòng)權(quán)，主動(dòng)去了解自己的疾病狀況，并理智地做出最適合自己的管理計(jì)劃，真正地參與到疾病的診治過(guò)程中。同樣，病人也應(yīng)當(dāng)擺脫“我花了錢看病，我就是上帝，你必須幫我把病看好了”的極端心態(tài)。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，很多從前不能治療的疾病也找到了合適的治療方法，但這并不意味著醫(yī)療技術(shù)就是萬(wàn)能的，醫(yī)學(xué)也有其局限性，仍然對(duì)很多疾病束手無(wú)策。病人在診療中出現(xiàn)不順利甚至是失敗的時(shí)候，一定要調(diào)整好心態(tài)，在一定程度上體諒醫(yī)生，不要做出過(guò)激的、損害社會(huì)和諧的舉動(dòng)。

另外，在建立暢通的醫(yī)患溝通渠道之后，建立完善的規(guī)章制度也很重要。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中不正當(dāng)行為的監(jiān)管力度，在服務(wù)態(tài)度方面應(yīng)設(shè)計(jì)科學(xué)合理的調(diào)查表，由紀(jì)檢部門定期在患者中進(jìn)行調(diào)查，對(duì)表現(xiàn)不佳的個(gè)別醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育，以改善服務(wù)態(tài)度。在社會(huì)大環(huán)境中，為了能對(duì)醫(yī)患雙方的行為進(jìn)行約束和規(guī)范，必須建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)患糾紛處理機(jī)制。目前，盡管有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》可依，但其本身定位不當(dāng)，存在著一些漏洞和局限，醫(yī)療事故與醫(yī)療侵權(quán)等問(wèn)題都不能得到很好的處理，亟待進(jìn)一步研究與探討[6]。另外，有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療糾紛案件中，司法機(jī)構(gòu)依法進(jìn)行審查并做出判決，但在很大程度上，都把矛頭直接指向了醫(yī)方，一般懲處的都是醫(yī)方，而患方則很少受到懲處。醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中的法律地位是平等的，雙方都有相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，在追究醫(yī)方責(zé)任的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)保護(hù)醫(yī)方的權(quán)利，依法嚴(yán)懲患者中無(wú)事生非者以及某些患者背后的“醫(yī)鬧團(tuán)隊(duì)”，做到醫(yī)患雙方真正的公平。

如上所述，引起醫(yī)患糾紛的原因有多種多樣，加強(qiáng)醫(yī)患溝通是預(yù)防醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵之處。本文探討引入這個(gè)三聯(lián)制度，使得醫(yī)患之間存在一個(gè)第三方，解決醫(yī)患雙方在溝通上存在的問(wèn)題，使得良好的溝通成為可能，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者之間重新建立起信任，使醫(yī)患糾紛防患于未然。同時(shí)，也期望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門完善相關(guān)的規(guī)章制度和處理預(yù)案，一旦醫(yī)療糾紛發(fā)生，也能迅速做出回應(yīng)并妥善處理，為社會(huì)和諧更添一份力量。

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