趙強 李霞 李啟紅 朱麗琴 毛發(fā)明 山東省安丘市景芝中心衛(wèi)生院

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已全面展開并逐步深入，1997年《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“要高度重視衛(wèi)生管理人才的培養(yǎng)，造就一批適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的職業(yè)化管理隊伍”。2004年衛(wèi)生部即開展衛(wèi)生管理干部崗位培訓，要求“廣大衛(wèi)生管理干部不僅要熟練掌握衛(wèi)生業(yè)務工作知識，還要懂經(jīng)濟，通法律，熟悉現(xiàn)代管理，具有較高管理水平和創(chuàng)新能力”。但因鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特殊原因、處境及條件，仍處在“醫(yī)院職業(yè)化管理”的空白階段。自2009年開始的新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的具體貫徹落實，賦予了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實施基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的重任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡的樞紐，在農(nóng)村醫(yī)療、預防保健及計劃生育技術服務方面起著舉足輕重的作用，它是農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的重要組成部分，是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的中樞環(huán)節(jié)，在農(nóng)村衛(wèi)生工作中發(fā)揮著承上啟下的重要作用[1]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康持續(xù)發(fā)展是保證醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有效落實的基礎和關鍵，而醫(yī)院院長的自身素養(yǎng)與能力是能否管理好醫(yī)院的關鍵所在[2]。故提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的能力，實行院長職業(yè)化已迫在眉睫。我市衛(wèi)生管理部門在這方面已進行了有益的嘗試，并取得了明顯的效果，我院院長良好的管理水平以及醫(yī)院的快速發(fā)展也印證了這一點。為更好地推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的改革與發(fā)展，現(xiàn)根據(jù)我市、我院的經(jīng)驗以及其它醫(yī)院的現(xiàn)狀，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長職業(yè)化進行了積極的探索和思考。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的現(xiàn)狀

通過對某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院134名院長進行調查顯示，來自于管理類專業(yè)的14人，占總數(shù)的10.5%，其中衛(wèi)生管理專業(yè)7人，占總數(shù)的5.2%；而來自醫(yī)學專業(yè)的106人，竟達到總數(shù)的79.1%；來自其它專業(yè)的7人，占總數(shù)的5.2%。上述情況表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長絕大多數(shù)是從臨床上選拔出來的，缺乏系統(tǒng)的管理知識培訓，管理方法屬于傳統(tǒng)經(jīng)驗型封閉式管理，存在很多不足。

思想落后 因為處于醫(yī)療衛(wèi)生最基層，無上進動力，上進心不強，致使干好干壞一個樣，不思進取，只圖享樂，當一天和尚撞一天鐘；只想著搞社會關系，不想怎樣去經(jīng)營醫(yī)院；無有效監(jiān)管，提拔不以業(yè)績?yōu)橹?，無激勵約束機制，甚至為所欲為，損害集體利益，圖個人利益，導致部分違法行為的發(fā)生。

管理落后 從臨床選拔的院長，雖然更加迎合公眾的“內行管內行”的心理，但是難以完全脫離專業(yè)全心做院長，致使管理效能弱化，又加之管理知識相對缺乏，不懂經(jīng)營，不能緊抓機遇加快發(fā)展，致使醫(yī)院發(fā)展緩慢；由于不懂管理，致使醫(yī)院內部管理混亂，醫(yī)療行為不規(guī)范，服務質量無保證，缺少凝聚力、向心力，人心渙散，玩忽職守；法律知識缺乏，對醫(yī)療安全要求不嚴格，處理復雜管理問題的能力不足，不會自我保護。加之院長面臨的辦院環(huán)境尤其嚴峻，“看病難、看病貴”問題、醫(yī)患糾紛大大增加，社會對醫(yī)療行業(yè)太過苛刻，負面宣傳過多，從而導致在公眾中的形象及威信降低，致使病人不相信醫(yī)院，不相信醫(yī)生，從而使關系惡化，醫(yī)療糾紛多發(fā)頻發(fā)。

經(jīng)調查，運行較好的衛(wèi)生院，院長的素質普遍較好，醫(yī)院內部管理比較規(guī)范，從而證明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長領導水平是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率的重要因素。院長即是決策者又是執(zhí)行者，對醫(yī)院的發(fā)展起著重要的作用[3]。所以不論是職業(yè)化管理還是其他的管理，醫(yī)院需要科學管理已經(jīng)成為共識。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長職業(yè)化的必然性

在建立職業(yè)院長新型管理模式方面，國外醫(yī)院已有成熟經(jīng)驗，這些醫(yī)院院長和一般的管理者除了具備一定的醫(yī)學專業(yè)知識外，更多的是必須經(jīng)過管理培訓，具備較高的管理素養(yǎng)，富有現(xiàn)代管理能力和技巧。現(xiàn)代醫(yī)院的管理者應具備的素質是既有醫(yī)學背景又懂醫(yī)院管理的“職業(yè)院長”[4]。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的全面落實，也使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長職業(yè)化成為必然。

醫(yī)療改革的需要 新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出了明確的目標和要求，基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的需求，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療技術、服務水平、執(zhí)行力等整體水平提出了更高要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖小，但最貼近民生、民意，面對的是廣大農(nóng)民群眾，肩負著實行基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務等造福群眾、惠及百姓的重任，從而能真正解決老百姓“看病貴、看病難”的問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康持續(xù)發(fā)展，是保證醫(yī)療衛(wèi)生改革成功與否的基礎和關鍵，只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康快速發(fā)展，才能給老百姓提供更好的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而只有在更好的服務之中，才能促進醫(yī)院更好、更快的發(fā)展，二者是相輔相成的。而只有改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理方式和管理模式，才能保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康持續(xù)發(fā)展，從而確保醫(yī)療衛(wèi)生改革的成功實施和貫徹落實，真正讓老百姓得到實惠。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的需要 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨人才、經(jīng)濟等各方面困難，已是歷史遺留問題，醫(yī)療技術、醫(yī)療水平、醫(yī)療器械、儀器設備的落后，跟不上醫(yī)療水平的發(fā)展，技術落后不能滿足群眾的要求，很多病人輾轉到大醫(yī)院求醫(yī)，從而加重了“看病難、看病貴”問題。條件艱苦，經(jīng)濟落后，收入低，致使留不住人才，人才流失，醫(yī)院人心渙散，無凝聚力、向心力，一盤散沙，管理混亂，漏洞多，很多收入白白丟失。千軍易得、一將難求，懂經(jīng)營懂管理的院長少之又少，少部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長會管理、懂經(jīng)營，醫(yī)院能得到快速發(fā)展，醫(yī)院一片欣欣向榮。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的經(jīng)濟收入等方面差距越拉越大，強者恒強，更刺激著廣大職工強烈呼吁懂管理善經(jīng)營的好院長。

廣大群眾的需求 新的醫(yī)療衛(wèi)生改革所提出的基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務以及基本藥物制度，可以從根本上解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題，滿足群眾的不同需求，這正是廣大群眾夢寐以求、殷切期盼的大好事。提前預防、提前發(fā)現(xiàn)、提前干預治療，并進行健康教育指導，疾病跟蹤隨訪指導，愈后康復指導，全方位的宣傳和服務，從而極大提高了廣大群眾的健康保健意識和對醫(yī)療技術水平的需求，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的全面覆蓋，使廣大群眾的潛在醫(yī)療需求極大釋放。再加上改革后廣大群眾的經(jīng)濟收入有了大幅度提高，有病早治、無病早防已成了老百姓的共識。所以對醫(yī)院的技術水平以及醫(yī)療服務提出了更高的要求。只有服務好大眾，才能保證醫(yī)院基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務的正常運行，才能保證醫(yī)院的生存及快速發(fā)展。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行院長職業(yè)化的問題及建議

院長職業(yè)化推行面臨的問題 不論是從衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，還是解決醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的棘手問題，都迫切要求職業(yè)化隊伍的產(chǎn)生。然而推行起來困難很多，原因如下：

第一，政策和制度不健全、不完善。（1）缺乏職業(yè)化院長的界定標準。目前尚無明確的職業(yè)化院長選拔標準，特別對院長職業(yè)化需要達到的目標及要求，任職資格及條件沒有一個統(tǒng)一的要求及標準。（2)無相應的考核獎懲辦法。由于無相應的考核獎懲辦法，致使許多院長身在其位，卻難以全身心投入管理，只當作一個兼職或短期的工作來做，并且干好干壞一個樣，無論績效如何，干好了是大家的，干壞了也沒人追究責任，不求有功，但求無過。（3)缺乏監(jiān)督約束機制。致使出現(xiàn)部分院長大權獨攬，為所欲為現(xiàn)象。一言堂、管理意識不足、法治觀念淡薄、醫(yī)院管理混亂，甚至出現(xiàn)醫(yī)藥、設備購銷中商業(yè)賄賂等腐敗行為多發(fā)。

第二，財政支持力度不足。（1)職業(yè)化院長的收入無保障，特別是付出和收入嚴重不對等，自己不能從醫(yī)院的發(fā)展中受益，多方面顧慮、壓力較大，從而動力不足，或者選擇采取非正當手段謀取利益以彌補缺失，從而出現(xiàn)違法行為。（2)衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，特別是國家投入不足，導致醫(yī)院的公益性逐漸淡化，醫(yī)務人員的行為發(fā)生扭曲，白衣天使的形象岌岌可危[5]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展舉步維艱，內、外環(huán)境的壓力過大，各項制度過于死板、僵化，從而束縛住了院長的手腳，致使院長無法施展自己的能力與抱負，從而導致院長職業(yè)化的土壤及肥料嚴重缺失。

第三，衛(wèi)生管理人員匱乏。(1)缺乏相應的知識及素質。來自于衛(wèi)生管理專業(yè)的人員盡管具有相應的知識素質，但技能普遍不高，缺乏與時俱進的決策能力，又因參加工作時間短，難以形成獨具特色的影響力和管理能力。而經(jīng)過培訓轉型的院長難以在短期內系統(tǒng)掌握各門綜合性知識，當然更難以靈活運用。(2)缺乏相應的衛(wèi)生管理人才。各大院校衛(wèi)生管理專業(yè)畢業(yè)生較少，又加之就業(yè)壓力大、擇業(yè)多元化，許多醫(yī)院并不愿接受該專業(yè)人才，使其很難謀職；另一方面從事管理工作的學生不能人盡其職，用人單位對其興趣不高，從而更加重了人才的缺乏。

院長職業(yè)化道路推行建議 第一，加強對現(xiàn)任院長的引導和職業(yè)化培訓。院長首先應是醫(yī)學管理專家，在其知識和能力結構中，醫(yī)學知識要“懂”，管理知識要“精”，相關知識要“博”，要“一專多通”[6]。培訓的重點放在院長所急需的醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、組織結構與人力資源管理、醫(yī)院財務管理、醫(yī)院文化建設等方面，并加強培訓管理，不能流于形式，并以培訓成績作為上崗、晉職的考核依據(jù)，使現(xiàn)任院長循序漸進的過渡為職業(yè)化。我市衛(wèi)生管理部門在這方面進行了有益的嘗試，全面落實領導干部選拔任用制度，取消了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的行政級別，實行院長聘任制、任期制和年度考評制，加強培訓，提高干部素質水平，取得了明顯的效果。第二，積極培養(yǎng)院長后備人才。逐步實現(xiàn)院長準入制，加大衛(wèi)生管理專業(yè)人才引進以及后備醫(yī)療人才隊伍培訓，讓其不但熟悉醫(yī)院工作運行，更要懂得醫(yī)院經(jīng)營與管理，較快勝任院長角色。第三，加強考核獎懲和有效監(jiān)督。健全院長激勵約束機制，院長的業(yè)績、提升、重用與醫(yī)院的整體收入增長掛鉤，根據(jù)業(yè)績考核，能上能下，加強憂患意識，打破干好干壞一個樣，實行院長年薪制，切實體現(xiàn)自身價值，挖掘自身潛力及動力，讓院長們無后顧之憂，心無雜念，一心一意撲在工作上，并有效監(jiān)督，杜絕各種違法行為的發(fā)生。第四，加大衛(wèi)生事業(yè)的投入。國家應從政策面上緩解外部環(huán)境，而不是一味的讓醫(yī)院去承擔諸多因素所致的多重壓力，營造一個好的環(huán)境氛圍，提高醫(yī)務人員的社會地位，特別是在資金上加大政府投入，加強人才及技術的支持。在醫(yī)改的過程中，維護醫(yī)院的公益性，把醫(yī)院和醫(yī)務人員從經(jīng)濟效益的束縛中解放出來，使醫(yī)務人員把他們的精力用于治病而非創(chuàng)收上[5]，從而徹底解放院長的手腳，給院長職業(yè)化的推進和醫(yī)院的長遠發(fā)展留下充足空間。

1 陳琳.臨安市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的問題與對策[J].醫(yī)院管理論壇，2010,27(5):31

2 邵志華.醫(yī)院院長與修身養(yǎng)性[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27(6):12-13

3 常文虎,俞金枝.優(yōu)化北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置的討論與建議[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007,23(4):224

4 高潘東.公立醫(yī)院如何創(chuàng)新管理機制[J].醫(yī)院管理論壇,2009,26(3):10

5 高虹.醫(yī)務人員是不是天使[J].醫(yī)院管理論壇,2008,25(7):8-10

6 王進臣.加強道德修煉是醫(yī)院院長的永恒追求[J].中國醫(yī)院管理，2009,29(2):5