刁勝林 武志勇 都奎杰 李亞輝 孫麗敏 刁浩峰 吳文娟 孫勝軍

膝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，附近骨骺生長(zhǎng)板處組織增生活躍，是各種不同的骨內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生在膝關(guān)節(jié)附近的骨腫瘤占全部骨腫瘤及腫瘤樣病變的約30%，股骨遠(yuǎn)端占15.7%［1］。并且骨腫瘤及腫瘤樣病變種類繁多，給臨床診斷帶來(lái)很大困難，因誤診而影響治療及預(yù)后。筆者統(tǒng)計(jì)本單位40多年經(jīng)病理證實(shí)的股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤及腫瘤樣病變，對(duì)其病種分布、發(fā)病年齡、發(fā)病比率及其影像表現(xiàn)進(jìn)行分析并加以討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集衡水市第四醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院1963年1月至2010年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端的骨腫瘤及腫瘤樣病變患者1161例。

1.2 方法 對(duì)其病種類型分布、發(fā)病比率、好發(fā)年齡及其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤和腫瘤樣病變1161例，其中良性腫瘤695例，惡性428例，腫瘤樣病變38例。發(fā)病率據(jù)前三位的分別是骨軟骨瘤372例(32%)，高發(fā)年齡5～25歲;骨肉瘤428例(27.9%)，高發(fā)年齡 10～25歲;骨巨細(xì)胞瘤 199例(17.1%)，高發(fā)年齡20～50歲，其余發(fā)病率較低。股骨遠(yuǎn)端病變病種分布。見(jiàn)表1。

表1 股骨遠(yuǎn)端腫瘤及腫瘤樣病變病種分布、發(fā)病年齡、男女比例、發(fā)病率 例

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端病變的分布特征 股骨遠(yuǎn)端是骨腫瘤的好發(fā)部位，從表1可以看出，此處病變類型有23種之多。從我們所統(tǒng)計(jì)的1161例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤及腫瘤樣病變來(lái)看，發(fā)病占前3位的是骨軟骨瘤、骨肉瘤和巨細(xì)胞瘤，三種病變占所有該部位病變的77%。其他腫瘤發(fā)病率低，第四位的軟骨母細(xì)胞瘤僅為3.1%，與前三位相差很大。

3.2 股骨遠(yuǎn)端病變的影像特征 骨軟骨瘤X線表現(xiàn)為可呈寬或窄基底與母骨松質(zhì)和皮質(zhì)相連續(xù)的骨性突起，通常發(fā)生在干骺端，肌腱或韌帶附著處，典型的骨軟骨瘤背離鄰近關(guān)節(jié)向骨干方向生長(zhǎng)。頂端覆蓋軟骨帽可見(jiàn)規(guī)則的斑點(diǎn)狀鈣化影，MRI軟骨帽信號(hào)與關(guān)節(jié)軟骨相同，T2WI為高信號(hào)。骨肉瘤 X線表現(xiàn)為骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，片狀或云絮狀腫瘤骨形成，蔥皮樣、放射針狀骨膜反應(yīng)，病變突破骨皮質(zhì)可形成軟組織腫塊，可見(jiàn)骨膜反應(yīng)再遭不斷破壞后形成的“Codman三角”。骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)為骨端偏心性的溶骨性破壞區(qū)，病變常延至關(guān)節(jié)軟骨面下，皮質(zhì)膨脹、變薄，可見(jiàn)纖細(xì)的骨嵴，典型表現(xiàn)可呈“皂泡樣”或“蜂窩樣”改變。病變大多橫向生長(zhǎng)，邊緣較清楚，通?？床坏接不叄矡o(wú)骨膜反應(yīng)。軟骨母細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)為位于骨骺或骨突部的溶骨性破壞區(qū)，密度不均勻，約30%的病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)或條狀鈣化，病灶一般較小，邊緣清楚，可見(jiàn)薄的硬化邊。軟骨肉瘤X線表現(xiàn)為范圍較大、邊緣不清、輕度膨脹、分葉狀的溶骨樣破壞，伴有骨膜骨形成、皮質(zhì)增厚、骨內(nèi)膜侵蝕和散在的斑點(diǎn)狀或不規(guī)則的鈣化，鈣化發(fā)生率可達(dá)60% ～70%，周圍可見(jiàn)軟組織腫塊。惡性纖維組織細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)蟲蝕狀或滲透性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)侵蝕，無(wú)或少量的骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊常較明顯。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)纖維性骨皮質(zhì)缺損/非骨化性纖維瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)，原因是該病在兒童較為多見(jiàn)，因其大多無(wú)癥狀且具有自限性而未經(jīng)手術(shù)治療，其X線表現(xiàn)為干骺端近骨骺骨皮質(zhì)區(qū)局灶性、圓形或卵圓形表淺的低密度區(qū)，邊緣光滑或成分葉狀無(wú)骨膜反應(yīng)，鄰近骨正?；蛴不?dòng)脈瘤樣骨囊腫X線表現(xiàn)為干骺端偏心性膨脹性囊狀骨破壞，典型者呈吹氣球狀，病變邊界清楚，囊內(nèi)有骨性分隔。軟骨瘤X線表現(xiàn)為大小不等的中心性或偏心性的分葉狀或梅花瓣樣病灶，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、環(huán)狀鈣化并集聚成團(tuán)，病變膨脹不明顯，一般不侵蝕骨皮質(zhì)內(nèi)層。軟骨瘤的實(shí)際發(fā)生率也較我們的統(tǒng)計(jì)發(fā)病情況為高，原因是該病以往常被當(dāng)作骨梗塞而未經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

3.3 股骨遠(yuǎn)端病變的鑒別診斷 骨軟骨瘤因其具有特征性的影像表現(xiàn)容易診斷，本組372例全部病例無(wú)1例誤診。如出現(xiàn)軟骨帽增厚、破壞、非均一性或鈣化團(tuán)塊從軟骨帽向外膨出時(shí)，要想到惡變的可能。

骨肉瘤好發(fā)于骨骼生長(zhǎng)最活躍的時(shí)間和部位，既長(zhǎng)骨的干骺端，尤其是股骨下段和脛骨上段［2］。影像表現(xiàn)上有惡性腫瘤征象，如侵蝕性、溶骨性破壞，邊界不清楚，周圍有軟組織腫塊，若出現(xiàn)腫瘤骨及骨膜反應(yīng)時(shí)，診斷比較容易。但須與以下疾病鑒別，Ewing肉瘤和骨髓炎發(fā)病年齡和骨肉瘤相近但略小于骨肉瘤。Ewing肉瘤在我國(guó)發(fā)病率較低，部位多偏向骨干，輕度的骨破壞和較大軟組織腫塊不相稱。骨髓炎其骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和新生骨的發(fā)展變化相一致。骨膜反應(yīng)光滑整齊，可有較大的死骨，軟組織多呈彌漫腫脹。而骨肉瘤則不一致，骨破壞邊緣始終模糊不清，骨膜反應(yīng)可被腫瘤再次破壞，表現(xiàn)為外形不整、不連續(xù)。

骨巨細(xì)胞瘤為骨端的偏心或中心性膨脹性骨質(zhì)破壞，與發(fā)生于骨端的偏心的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫有時(shí)不易區(qū)分。兩者均可邊界清楚，有膨脹，病灶內(nèi)有骨嵴或房隔。但骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病年齡多在20～40歲，多位于骨端，骨質(zhì)破壞后?？梢?jiàn)到軟組織腫塊;而動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)病年齡多小于20歲［3］，多位于干骺端，軟組織腫塊罕見(jiàn)。在CT及MRI上，骨巨細(xì)胞瘤多為實(shí)性成分，而后者多為囊性成分;雖然兩者均可見(jiàn)液平，但后者更多見(jiàn)。如年齡較大患者患動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)，要想到并發(fā)其它原發(fā)腫瘤如骨巨細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤等可能。

本組其余20種病變發(fā)病率非常低，單病種在3%以下，惡性腫瘤除骨肉瘤外7種腫瘤總和僅占9%。惡性腫瘤發(fā)病年齡大，年齡段較寬。軟骨肉瘤病灶內(nèi)可有鈣化影，其余少有特征性的影像學(xué)征象，但有共同的惡性征象:病灶呈蟲蝕樣、滲透樣骨質(zhì)破壞，邊緣不清楚;骨皮質(zhì)侵蝕、浸潤(rùn)樣破壞，局部軟組織腫塊。影像學(xué)很難做出明確診斷。13種良性骨腫瘤中軟骨母細(xì)胞瘤占3.1%，纖維性骨皮質(zhì)缺損/非骨化性纖維瘤(有特征性影像表現(xiàn)，見(jiàn)前述，診斷相對(duì)容易)2.9%，其他均在2%以下。良性腫瘤發(fā)病年齡低，年齡段較窄。影像學(xué)上良惡性鑒別主要是局部骨骼的破壞類型、病變的大小、形態(tài)、邊緣等。

1 吳文娟，張英澤主編.骨與軟組織腫瘤.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009，18.

2 段丞祥，王晨光，李健丁主編.第1版.骨腫瘤影像學(xué).北京:科技出版社，2004.84.

3 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology，2005，60:308-332.