農(nóng)濃升

（廣西崇左市天等縣人民醫(yī)院骨科，廣西 崇左 532800）

脛骨平臺粉碎性骨折是最常見的膝關(guān)節(jié)骨折之一，它一般是由于墜落等帶來的壓縮暴力或撞擊帶來的內(nèi)/外翻暴力所致。脛骨平臺粉碎性骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)常導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、半月板和膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷，其臨床處理與膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及疾病預(yù)后關(guān)系密切，如何正確的采取治療措施是創(chuàng)傷外科中的重要課題[1]。本文探討了應(yīng)用解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年1月至2010年1月來崇左市天等縣人民醫(yī)院就診的脛骨粉碎性骨折患者48例，所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查明確為脛骨平臺骨折。其中男29例，女19例，年齡18～69歲，平均38.5歲。所有患者均為單側(cè)脛骨平臺骨折，其中左側(cè)27例，右側(cè)21例。損傷原因分類：墜落傷21例，撞擊傷18例，其他原因9例。骨折類型分類：均為閉合型骨折，根據(jù)Sehatzker標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅲ型18例，Ⅱ型12例，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型各6例。合并損傷情況：合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷21例，合并半月板損傷14例，合并膝關(guān)節(jié)軟骨損傷9例。

1.2 治療方法

采用解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。選擇德國Link公司的MAY型解剖型鋼板。術(shù)前給予常規(guī)跟骨牽引治療，緩解局部腫脹狀態(tài)。所有患者均于骨折發(fā)生后1～6d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。所有患者均與手術(shù)前行必要影像學(xué)檢查，了解具體的病變局部骨折類型，移位程度和損傷情況，采取針對性的個(gè)體化的治療手段。手術(shù)采取硬膜外麻醉術(shù)。根據(jù)骨折情況選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口進(jìn)入，充分暴露骨折部位。首先將脛骨平臺粉碎性骨折復(fù)位，其次利用自體骨或同種異體骨于塌陷部位植骨，重新恢復(fù)建立脛骨平臺到達(dá)原始位置，然后于關(guān)節(jié)面下10mm處固定匹配的解剖型鋼板，利用克氏針對鋼板進(jìn)行固定，防止其發(fā)生移位造成手術(shù)失敗。最后使用螺釘對鋼板遠(yuǎn)端進(jìn)行固定。此時(shí)應(yīng)在確認(rèn)膝關(guān)節(jié)靈活自如活動的前提下，固定半月板，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶，縫合手術(shù)切口。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征及并發(fā)癥情況，如有問題應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。

1.3 術(shù)后處理

內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)性地予以抗生素和其他對癥支持性治療3～7d，1～2d后拔除引流管。術(shù)后3～4d可開始膝關(guān)節(jié)部位功能康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。如有需要，可酌情采取石膏固定幫助術(shù)后恢復(fù)，并于4周后拆除石膏進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，角度為0～60°。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用膝關(guān)節(jié)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，從6個(gè)方面分析臨床療效，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性各10分。將療效分成4個(gè)等級，分別是：①優(yōu)：評分≥85，伸屈15°～130°，骨折部位無疼痛，無運(yùn)動障礙；②良：70≤評分≤84，伸屈30°～120°，骨折部位偶爾疼痛，存在輕微運(yùn)動障礙；③可：60≤評分≤69，伸屈40°～110°，活動時(shí)骨折部位疼痛，存在中度運(yùn)動障礙；④差：評分＜60，伸屈＜90°，骨折部位經(jīng)常疼痛，存在重度運(yùn)動障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

對所有患者的治療情況進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。全部患者骨折愈合良好。按照Hss標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，優(yōu)良率達(dá)到91.7%，結(jié)果見表1。

2.2 并發(fā)癥

全部患者在術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)切口感染，所有病例未出現(xiàn)骨折愈合不良，無斷釘、無骨折移位。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折治療原則

表1 48例脛骨平臺骨折患者解剖型鋼板固定術(shù)療效

脛骨平臺骨折臨床類型眾多，但治療原則一致[4]，具體為：恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖位置，達(dá)到正常力線，強(qiáng)有力的固定，盡力保護(hù)軟組織，早期功能訓(xùn)練，以最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

3.2 解剖型鋼板的優(yōu)勢

解剖型鋼板具有強(qiáng)度大、固定可靠、輕而薄、穩(wěn)定性好等眾多優(yōu)點(diǎn)，其解剖結(jié)構(gòu)符合脛骨端解剖形態(tài)，匹配良好，且操作較為簡單。解剖型鋼板的多角度多孔設(shè)計(jì)，有利于各種類型脛骨骨折的固定和康復(fù)。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

應(yīng)用解剖型鋼板內(nèi)固定治療時(shí)應(yīng)注意[5,6]：①當(dāng)半月板損傷嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)考慮在術(shù)中將其切除；②術(shù)中進(jìn)行平臺重建時(shí)應(yīng)保持在直視條件下進(jìn)行，否則有可能造成移位，影響骨折復(fù)位；③如遇脛骨平臺壓縮塌陷時(shí)，應(yīng)首先撬起關(guān)節(jié)面和骨塊，再行植骨，植骨需充分；④術(shù)后骨折未完全恢復(fù)前不應(yīng)活動或行走，防止鋼板發(fā)生斷裂；⑤術(shù)后應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，盡早的及時(shí)的開展功能恢復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減少腫脹。

[1] 王慶方,吳學(xué)彬,張曉軍,等.脛骨平臺骨折的治療策略[J] .中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,2(10): 98-102.

[2] Schatzker J,Mebr oom R,Bruce D.The tibial plateau fractures: The toronto experience 1968-1979[J] .Clin Orthop Relat Res,1979(138):94.

[3] 朱文強(qiáng).脛骨平臺骨折的分類與膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)[J].中華骨科雜志,2008,3(6):23-27.

[4] 張玉福.手術(shù)治療脛骨平臺骨折探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):126.

[5] 顧龍殿,何家文,吳良浩,等.雙側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析[J] .中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3) :185.

[6] 張衛(wèi)軍,張迅.syngo骨關(guān)節(jié)成像技術(shù)[J].磁共振成像,2010,1(2):130-132.