張瑞作

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530003）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤，常引起出血，傳統(tǒng)處理方法為切除子宮和肌瘤剔除術(shù)，后者因保留了生育條件而受到廣泛歡迎。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）得到普及，一般認(rèn)為L(zhǎng)M的手術(shù)指征為患者年齡在40歲以下，肌瘤直徑＜7cm，肌瘤位于漿膜下、壁間，臨床實(shí)踐認(rèn)為直徑＜9cm的壁間肌瘤、漿膜下子宮肌瘤且肌瘤數(shù)目≤3個(gè)可采用LM[1]。為觀察LM治療子宮大肌瘤的可行性、安全性，本調(diào)查選擇20例子宮大肌瘤患者行LM的臨床資料，與同期20例行開腹肌瘤剔除手術(shù)的子宮大肌瘤患者進(jìn)行回顧性分析對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月至2010年6月廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院收治的40例患者，年齡32～50歲，平均45.5歲，均于術(shù)前確診為子宮肌瘤，彩超檢查發(fā)生至少1個(gè)肌瘤直徑＞8cm。術(shù)前常規(guī)心、肝、腎功能檢查、盆腔彩超檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查無異常，排除內(nèi)科合并癥、既往盆腔手術(shù)史、開腹手術(shù)禁忌證、腹腔鏡手術(shù)禁忌證、黏膜下肌瘤及惡性的可能性。①腹腔鏡組：20例，其中6例單發(fā)肌瘤，14例多發(fā)肌瘤（2～4個(gè)），漿膜下（闊韌帶內(nèi)）肌瘤7例，壁間肌瘤13例（子宮前壁7例，后壁3例，側(cè)壁3例）；5例肌瘤直徑＞10cm；②開腹組：20例，其中5例單發(fā)肌瘤，15例多發(fā)肌瘤（2～4個(gè)），漿膜下（闊韌帶內(nèi)）肌瘤8例，壁間肌瘤12例（子宮前壁7例，后壁3例，側(cè)壁2例）；6例肌瘤直徑＞10cm。對(duì)比兩組患者的年齡、肌瘤數(shù)、肌瘤位置、肌瘤大小，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①術(shù)前處理：對(duì)彩超檢查肌瘤直徑＞10cm者，于術(shù)前3個(gè)月，每月肌內(nèi)注射一次達(dá)菲林，3.75mg/次，促進(jìn)肌瘤縮小到10cm以下。②設(shè)備儀器：腹腔鏡手術(shù)采用Stryker 988系統(tǒng)，5mm單極電鉤、雙極電凝、持針器、舉宮器、15mm電動(dòng)肌瘤旋切器、肌瘤鉆、腹腔鏡穿刺針、1-0Dexon線等。③手術(shù)方法：所有患者采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度。a.開腹組：按常規(guī)開腹子宮肌瘤切除術(shù)進(jìn)行操作。b.腹腔鏡組：取膀胱截石位，置入腹腔鏡后改用頭低臀高仰臥位，切開臍上緣皮膚約10mm，建立14mmHg氣腹條件，腹腔鏡探查后，經(jīng)陰道置入舉宮器，于兩側(cè)腹置入5mm及10mm兩個(gè)套管；首先在鏡下行子宮峽部套扎2～3次以阻斷子宮血液供應(yīng)，于宮體內(nèi)注射縮宮素，之后在肌瘤部位用電鉤、雙極電凝切開子宮漿膜層達(dá)到瘤體，視肌瘤具體情況采用縱/橫/斜切；肌瘤鉆提起肌瘤，輕柔手法牽拉分離并剪開偽包膜，同向旋轉(zhuǎn)至肌瘤根部，用雙極電凝血管并行剝離肌瘤，1-0Dexon線縫合瘤腔、創(chuàng)面，鏡下剪斷子宮峽部扎線，觀察創(chuàng)面出血并視情況對(duì)靜脈使用縮宮素；用生理鹽水沖洗腹腔后，檢查無出血后取出器械并排空CO2，行筋膜層縫合，對(duì)合皮膚[2]。術(shù)中根據(jù)肌瘤的具體部位、大小、數(shù)量，進(jìn)行逐個(gè)切除。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)耗時(shí)、出血情況、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪復(fù)查，檢查復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，并以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較

觀察手術(shù)耗時(shí)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，肝門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組隨訪均有1例復(fù)發(fā)子宮小肌瘤（8～10mm），差異無顯著性（P＞0.05）。術(shù)中出血量無顯著性差異（P＞0.05），均無輸血病例；兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，開腹組無術(shù)后腹腔粘連，腹腔鏡組無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后無子宮切口裂開、瘺管形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

3 討 論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)處理可以減少術(shù)中出血量，主要適用于漿膜下肌瘤、外凸型肌壁間肌瘤，阻斷子宮動(dòng)脈后行肌瘤剔除術(shù)，止血效果滿意，可避免因術(shù)中出血多而影響術(shù)野暴露的情況，能縮短手術(shù)時(shí)間，且利于子宮切口的愈合[3]。LM術(shù)具有手術(shù)指征，常用于直徑為9cm以下的子宮肌瘤，本調(diào)查對(duì)9～10cm子宮肌瘤行LM術(shù)，同樣適用，說明LM手術(shù)指征范圍可拓寬。較大肌瘤術(shù)前3個(gè)月用GnRH-a（達(dá)菲林）可縮小肌瘤50%，并減少子宮血運(yùn)[4]。

對(duì)于無盆腔粘連、大肌瘤直徑縮小到10cm以下（每例患者不得多于1個(gè)）、明確肌瘤位于漿膜下或子宮壁間的子宮大肌瘤，采用腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)安全可行，肌瘤剔除前對(duì)子宮峽部進(jìn)行套扎以阻斷子宮血液供應(yīng)，減少術(shù)中出血量。以往認(rèn)為腹腔鏡子宮剔除術(shù)不適宜使用于肌瘤過大（直徑＞10cm）的情況，因術(shù)中器械操作空間不足、鏡下縫合操作困難，有可能增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，故實(shí)際制訂手術(shù)方案時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的大肌瘤數(shù)量、子宮體積、肌瘤位置、子宮活動(dòng)度等綜合信息，經(jīng)詳細(xì)分析討論后對(duì)不適宜選用LM術(shù)者采用開腹手術(shù)。術(shù)前B超檢查定位肌瘤須細(xì)致，不漏查任何小肌瘤，可避免肌瘤漏挖，術(shù)后復(fù)發(fā)子宮肌瘤的原因復(fù)雜，術(shù)前漏診小肌瘤在術(shù)后長(zhǎng)大、患者機(jī)體有肌瘤致敏因素等均可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，本組調(diào)查L(zhǎng)M及開腹手術(shù)的復(fù)發(fā)率低。

[1] 馮鳳芝,冷金花,郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39 (1) : 65-67.

[2] 要慧萍.改良腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)68例臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥,2008,27(2):38-39.

[3] 彭存旭,湯玲,蘭守敏.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中子宮動(dòng)脈預(yù)處理的方法和臨床意義(附24例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(2):101-103.

[4] 王慶一,李敏.米非司酮與長(zhǎng)效GnRH-a治療子宮肌瘤的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18 (6) : 361-363.