王芳， 劉利群， 朱曉麗， 周巍， 胡同宇

促進基本公共衛(wèi)生服務均等化是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重大舉措和重要內容，體現(xiàn)了人人享有健康權的基本權利，是社會核心價值的體現(xiàn)和公平正義的象征，也是縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距、改善人群整體健康水平的重要途徑。2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》提出促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實現(xiàn)［1，2］。本文旨在通過分析我國不同地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務的公平性，為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化及其評價提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

一是通過《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》收集2006～2009年婦幼保健項目提供數據；二是利用自行設計的調查表，通過全國基本公共衛(wèi)生均等化督導，以及專題調研收集分布于東（天津和江蘇無錫）、中（河南安陽和山西晉中）、西部（重慶和云南曲靖）的6個地區(qū)2008年和2009年健康檔案管理、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務提供的數據（在統(tǒng)計年鑒中無此數據統(tǒng)計）以作補充。

1.2 資料分析方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計分析 應用Excel對定量資料進行描述性統(tǒng)計分析，描述婦幼保健管理、健康檔案建立等基本公共衛(wèi)生服務提供的基本情況和變化趨勢。

1.2.2 洛倫茲曲線和基尼系數 基尼系數采用常用的Brown公式［3，4］：從基本公共衛(wèi)生服務項目服務對象總人數的角度，以提供服務項目（健康檔案、慢性病管理等）的數量為研究對象，分析典型地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的公平性。參照經濟學中人群收入分配公平性的基尼系數標準，基尼系數在0.3以下為最佳的平均狀態(tài)，在0.3～0.4之間為一般狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態(tài)。

2 結果

2.1 婦幼保健項目的提供情況及公平性分析

2006～2009年，婦幼保健等基本公共衛(wèi)生服務項目的覆蓋率不斷擴大，如孕產婦系統(tǒng)管理率，由2006年的76.50%提高到2009年的80.90%，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率從2006年的73.90%提高到77.20%，其他一些婦幼保健服務項目的提供總體上也呈持續(xù)增改善的態(tài)勢。見表1。

表1 2006～2009年全國婦幼保健項目提供數量變化趨勢 %

同時，從表2中可以看出，孕產婦保健和兒童保健項目服務提供的基尼系數均＜0.1，各省際之間分布處于高度公平狀態(tài)，且2006～2009年各婦幼保健項目基尼系數不斷減小，說明省際間分布日益均衡。見表2及圖1。

表2 各省兒童保健和婦幼保健等服務項目基尼系數（按服務人口累計）

圖1 2006～2009年省際間孕產婦系統(tǒng)管理數量的洛倫茲曲線

2.2 健康檔案建立、慢性病管理等服務項目提供情況及公平性分析

由于在國家層面缺乏健康檔案建立、慢病管理以及老年人管理的監(jiān)測數據，因此本研究利用典型地區(qū)的調研數據來進行相關分析。從表3中可以看出，截至2009年底或2010年上半年，典型地區(qū)在全人群建檔、慢性病管理等國家基本公共衛(wèi)生服務項目上均取得一定進展。

表3 健康檔案建立、慢病管理等服務項目提供數量變化趨勢 %

從表4可以看出，與婦幼保健項目相比，健康檔案建立、慢性病管理等項目的地區(qū)間差異相對明顯，基尼系數均＞0.3，老年人健康管理的基尼系數＞0.4（達到警戒線），東部地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的實施情況好于中、西部地區(qū)。見表4及圖2。

表4 不同服務項目開展情況及基尼系數（按服務人口累計）%

圖2 典型地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的洛倫茲曲線

3 討論與建議

3.1 婦幼保健等傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務項目的開展好于健康檔案建立與慢病管理等服務的開展

根據上述研究結果，婦幼保健管理、健康檔案建立、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務項目均取得一定的進展，但是從服務提供的情況來看，婦幼保健等傳統(tǒng)項目開展情況較好，地區(qū)間差異較小，這與我國長期以來高度重視以降低孕產婦和兒童死亡率為目標，認真貫徹落實《母嬰保健法》和婦女兒童發(fā)展綱要等法律法規(guī)，注重城鄉(xiāng)基層婦幼保健網絡建設，加強婦女兒童系統(tǒng)管理，逐步將適宜在社區(qū)開展的婦幼保健服務從婦幼保健機構逐步下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等措施有著密切的關系，服務開展已較為成熟。而健康檔案建立、慢病管理以及老年人健康管理等項目開展時間較晚，相關技術規(guī)范還不夠完善，經驗相對缺乏，基層衛(wèi)生人員服務技能還有待提高，這些均給服務的開展帶來一定的困難和挑戰(zhàn)。

3.2 不同區(qū)域間健康檔案、慢病管理等新的基本公共衛(wèi)生服務項目發(fā)展不平衡

東部地區(qū)經濟發(fā)展水平相對較高的地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務開展情況相對較好，而中部和西部經濟發(fā)展水平相對落后的地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務開展較為滯后。究其原因，一方面，財政補助足額、及時到位是基層衛(wèi)生服務機構開展基本公共衛(wèi)生服務的基礎。大多數政策的實施，在中央財政投入的基礎上均需要地方財政配套資金，然而由于各地經濟發(fā)展水平的差異，地方政府對于基本公共衛(wèi)生服務的重視程度不同以及財力的限制，相應的配套資金落實到位情況不一［5］。中西部地區(qū)經濟發(fā)展水平較低，地方配套資金往往很難足額、及時到位，保障水平較低。另一方面，不同經濟發(fā)展水平的地區(qū)本身在基層衛(wèi)生服務網絡建設、人員服務能力、信息化建設等方面也存在一定的差異，也會直接影響到基本公共衛(wèi)生服務提供的數量和質量，造成均等化程度的差異?；谏鲜龇治觯覀冋J為，要改善各地基本公共衛(wèi)生服務項目的開展，提高服務的可及性、公平性，促進基本公共衛(wèi)生服務的均等化，要從以下幾個方面入手：①制定相應的法律、法規(guī)，明確政府財政投入責任，加大中央政府的投入力度，完善財政轉移支付制度，加大對中西部地區(qū)的傾斜力度［6］，加強對中西部地區(qū)困難地區(qū)基層衛(wèi)生服務機構人員、房屋和設備等的投入，提高公共衛(wèi)生服務提供能力。世界范圍內的具體實踐中，很多國家建立起了現(xiàn)代財政均衡制度，保證各級政府在全國范圍內提供較均等的基本公共服務，通過橫向和縱向均衡的財政資金相互轉移［7］。具體可以通過稅收轉移支付、征收累進所得稅用于公共事業(yè)投資等手段進行收入分配，進一步加強中央財政對困難地區(qū)的補助力度［8，9］。②加大基層人員培訓，重點突出，保證服務項目均衡開展。特別是對基層開展的一些新的公共衛(wèi)生服務項目，要加強技能培訓，提高服務的規(guī)范化和標準化程度，保證服務質量。③做好基本公共衛(wèi)生服務提供的監(jiān)測和評價。動態(tài)觀測各項基本公共衛(wèi)生在全國各地的開展情況，找出主要問題，深入分析原因；要將監(jiān)測和評價工作常態(tài)化、制度化；在監(jiān)測評價過程中，要注重新的政策措施的影響，以評價結果為基礎，動態(tài)調整和完善相關政策，提出有針對性的措施，使基本公共衛(wèi)生服務在地區(qū)間、人群間以及不同項目間能夠逐步得到均衡發(fā)展，促進人群健康水平提高。

［1］國務院.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意 見 （中 發(fā) ［2009］6 號）［EB/OL］.（2009－03－17）［2011－06－24］.http：//www.gov.cn/jrzg/2009－04/06/content＿1278721.htm.

［2］國務院.國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知（國發(fā)［2009］12號［EB/OL］.（2009－03－18）［2011－06－24］.http：//www.gov.cn/zwgk/2009－04/07/content＿1279256.htm.

［3］Pan American Health Organization.Measuring health inequalities：Gini coefficient and concentration index［J］.Epidemiol Bull，2001，（22）：3－4.

［4］徐凌忠，邴珊珊.衛(wèi)生服務的公平性研究進展［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（5）：266.

［5］朱曉麗、代濤、王芳，等.基本公共衛(wèi)生服務均等化過程中的主要問題分析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2011，28（2）：121－124.

［6］安體富.完善公共財政制度逐步實現(xiàn)公共服務均等化［J］.東北師大學報（哲學社會科學版），2007，（3）：88.

［7］中國財政學會“公共服務均等化問題研究”課題組.公共服務均等化問題研究［J］.經濟研究參考，2008，（58）：2.

［8］于風華，孫經杰，劉瑾.公共財政框架下基本公共衛(wèi)生服務均等化探討［J］.中國衛(wèi)生資源，2009，12（3）：102.

［9］胡慶康，杜莉.現(xiàn)代公共財政學［M］.上海：復旦大學出版社，2007.47－48.