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        不同地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務公平性分析

        2011-06-07 11:12:18王芳劉利群朱曉麗周巍胡同宇
        中國社會醫(yī)學雜志 2011年6期
        關鍵詞:公共衛(wèi)生服務管理

        王芳, 劉利群, 朱曉麗, 周巍, 胡同宇

        促進基本公共衛(wèi)生服務均等化是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重大舉措和重要內容,體現(xiàn)了人人享有健康權的基本權利,是社會核心價值的體現(xiàn)和公平正義的象征,也是縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距、改善人群整體健康水平的重要途徑。2009年4月,《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》提出促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實現(xiàn)[1,2]。本文旨在通過分析我國不同地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務的公平性,為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化及其評價提供參考和借鑒。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        一是通過《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》收集2006~2009年婦幼保健項目提供數據;二是利用自行設計的調查表,通過全國基本公共衛(wèi)生均等化督導,以及專題調研收集分布于東(天津和江蘇無錫)、中(河南安陽和山西晉中)、西部(重慶和云南曲靖)的6個地區(qū)2008年和2009年健康檔案管理、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務提供的數據(在統(tǒng)計年鑒中無此數據統(tǒng)計)以作補充。

        1.2 資料分析方法

        1.2.1 描述性統(tǒng)計分析 應用Excel對定量資料進行描述性統(tǒng)計分析,描述婦幼保健管理、健康檔案建立等基本公共衛(wèi)生服務提供的基本情況和變化趨勢。

        1.2.2 洛倫茲曲線和基尼系數 基尼系數采用常用的Brown公式[3,4]:從基本公共衛(wèi)生服務項目服務對象總人數的角度,以提供服務項目(健康檔案、慢性病管理等)的數量為研究對象,分析典型地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的公平性。參照經濟學中人群收入分配公平性的基尼系數標準,基尼系數在0.3以下為最佳的平均狀態(tài),在0.3~0.4之間為一般狀態(tài),超過0.4為警戒狀態(tài),達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態(tài)。

        2 結果

        2.1 婦幼保健項目的提供情況及公平性分析

        2006~2009年,婦幼保健等基本公共衛(wèi)生服務項目的覆蓋率不斷擴大,如孕產婦系統(tǒng)管理率,由2006年的76.50%提高到2009年的80.90%,3歲以下兒童系統(tǒng)管理率從2006年的73.90%提高到77.20%,其他一些婦幼保健服務項目的提供總體上也呈持續(xù)增改善的態(tài)勢。見表1。

        表1 2006~2009年全國婦幼保健項目提供數量變化趨勢 %

        同時,從表2中可以看出,孕產婦保健和兒童保健項目服務提供的基尼系數均<0.1,各省際之間分布處于高度公平狀態(tài),且2006~2009年各婦幼保健項目基尼系數不斷減小,說明省際間分布日益均衡。見表2及圖1。

        表2 各省兒童保健和婦幼保健等服務項目基尼系數(按服務人口累計)

        圖1 2006~2009年省際間孕產婦系統(tǒng)管理數量的洛倫茲曲線

        2.2 健康檔案建立、慢性病管理等服務項目提供情況及公平性分析

        由于在國家層面缺乏健康檔案建立、慢病管理以及老年人管理的監(jiān)測數據,因此本研究利用典型地區(qū)的調研數據來進行相關分析。從表3中可以看出,截至2009年底或2010年上半年,典型地區(qū)在全人群建檔、慢性病管理等國家基本公共衛(wèi)生服務項目上均取得一定進展。

        表3 健康檔案建立、慢病管理等服務項目提供數量變化趨勢 %

        從表4可以看出,與婦幼保健項目相比,健康檔案建立、慢性病管理等項目的地區(qū)間差異相對明顯,基尼系數均>0.3,老年人健康管理的基尼系數>0.4(達到警戒線),東部地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的實施情況好于中、西部地區(qū)。見表4及圖2。

        表4 不同服務項目開展情況及基尼系數(按服務人口累計)%

        圖2 典型地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的洛倫茲曲線

        3 討論與建議

        3.1 婦幼保健等傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務項目的開展好于健康檔案建立與慢病管理等服務的開展

        根據上述研究結果,婦幼保健管理、健康檔案建立、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務項目均取得一定的進展,但是從服務提供的情況來看,婦幼保健等傳統(tǒng)項目開展情況較好,地區(qū)間差異較小,這與我國長期以來高度重視以降低孕產婦和兒童死亡率為目標,認真貫徹落實《母嬰保健法》和婦女兒童發(fā)展綱要等法律法規(guī),注重城鄉(xiāng)基層婦幼保健網絡建設,加強婦女兒童系統(tǒng)管理,逐步將適宜在社區(qū)開展的婦幼保健服務從婦幼保健機構逐步下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等措施有著密切的關系,服務開展已較為成熟。而健康檔案建立、慢病管理以及老年人健康管理等項目開展時間較晚,相關技術規(guī)范還不夠完善,經驗相對缺乏,基層衛(wèi)生人員服務技能還有待提高,這些均給服務的開展帶來一定的困難和挑戰(zhàn)。

        3.2 不同區(qū)域間健康檔案、慢病管理等新的基本公共衛(wèi)生服務項目發(fā)展不平衡

        東部地區(qū)經濟發(fā)展水平相對較高的地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務開展情況相對較好,而中部和西部經濟發(fā)展水平相對落后的地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務開展較為滯后。究其原因,一方面,財政補助足額、及時到位是基層衛(wèi)生服務機構開展基本公共衛(wèi)生服務的基礎。大多數政策的實施,在中央財政投入的基礎上均需要地方財政配套資金,然而由于各地經濟發(fā)展水平的差異,地方政府對于基本公共衛(wèi)生服務的重視程度不同以及財力的限制,相應的配套資金落實到位情況不一[5]。中西部地區(qū)經濟發(fā)展水平較低,地方配套資金往往很難足額、及時到位,保障水平較低。另一方面,不同經濟發(fā)展水平的地區(qū)本身在基層衛(wèi)生服務網絡建設、人員服務能力、信息化建設等方面也存在一定的差異,也會直接影響到基本公共衛(wèi)生服務提供的數量和質量,造成均等化程度的差異?;谏鲜龇治觯覀冋J為,要改善各地基本公共衛(wèi)生服務項目的開展,提高服務的可及性、公平性,促進基本公共衛(wèi)生服務的均等化,要從以下幾個方面入手:①制定相應的法律、法規(guī),明確政府財政投入責任,加大中央政府的投入力度,完善財政轉移支付制度,加大對中西部地區(qū)的傾斜力度[6],加強對中西部地區(qū)困難地區(qū)基層衛(wèi)生服務機構人員、房屋和設備等的投入,提高公共衛(wèi)生服務提供能力。世界范圍內的具體實踐中,很多國家建立起了現(xiàn)代財政均衡制度,保證各級政府在全國范圍內提供較均等的基本公共服務,通過橫向和縱向均衡的財政資金相互轉移[7]。具體可以通過稅收轉移支付、征收累進所得稅用于公共事業(yè)投資等手段進行收入分配,進一步加強中央財政對困難地區(qū)的補助力度[8,9]。②加大基層人員培訓,重點突出,保證服務項目均衡開展。特別是對基層開展的一些新的公共衛(wèi)生服務項目,要加強技能培訓,提高服務的規(guī)范化和標準化程度,保證服務質量。③做好基本公共衛(wèi)生服務提供的監(jiān)測和評價。動態(tài)觀測各項基本公共衛(wèi)生在全國各地的開展情況,找出主要問題,深入分析原因;要將監(jiān)測和評價工作常態(tài)化、制度化;在監(jiān)測評價過程中,要注重新的政策措施的影響,以評價結果為基礎,動態(tài)調整和完善相關政策,提出有針對性的措施,使基本公共衛(wèi)生服務在地區(qū)間、人群間以及不同項目間能夠逐步得到均衡發(fā)展,促進人群健康水平提高。

        [1]國務院.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意 見 (中 發(fā) [2009]6 號)[EB/OL].(2009-03-17)[2011-06-24].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

        [2]國務院.國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知(國發(fā)[2009]12號[EB/OL].(2009-03-18)[2011-06-24].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

        [3]Pan American Health Organization.Measuring health inequalities:Gini coefficient and concentration index[J].Epidemiol Bull,2001,(22):3-4.

        [4]徐凌忠,邴珊珊.衛(wèi)生服務的公平性研究進展[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(5):266.

        [5]朱曉麗、代濤、王芳,等.基本公共衛(wèi)生服務均等化過程中的主要問題分析[J].中國社會醫(yī)學雜志,2011,28(2):121-124.

        [6]安體富.完善公共財政制度逐步實現(xiàn)公共服務均等化[J].東北師大學報(哲學社會科學版),2007,(3):88.

        [7]中國財政學會“公共服務均等化問題研究”課題組.公共服務均等化問題研究[J].經濟研究參考,2008,(58):2.

        [8]于風華,孫經杰,劉瑾.公共財政框架下基本公共衛(wèi)生服務均等化探討[J].中國衛(wèi)生資源,2009,12(3):102.

        [9]胡慶康,杜莉.現(xiàn)代公共財政學[M].上海:復旦大學出版社,2007.47-48.

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