莊秀明， 賴昌建

隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，城填化進(jìn)程加快，一方面，村落被拆遷遺棄動(dòng)物到處流浪；另一方面，居民飼養(yǎng)寵物不斷增多，被犬、貓等動(dòng)物傷害人數(shù)也不斷增加。犬傷不僅存在潛在狂犬病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，威脅傷者的生命安全，也給傷者造成了嚴(yán)重的心理影響和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析犬傷的防治不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是社會(huì)公共衛(wèi)生問題。

1 資料與方法

資料來源于我院急診動(dòng)物咬傷所登記的原始檔案，統(tǒng)計(jì)2006～2010年期間犬傷急診情況。對(duì)所有患者均常規(guī)簽署《狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書》；傷口嚴(yán)格按衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》處置，由受資質(zhì)培訓(xùn)護(hù)士全程清洗消毒，嚴(yán)重患者或特殊部位傷害者請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診；用流行病學(xué)方法分析犬傷在人群、時(shí)間、空間“三間”分布以及傷情特點(diǎn)，將研究結(jié)果與其他城市作橫向比較。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

受屬地疾病預(yù)防控制中心（CDC）委托，我院在2006～2010年期間，急診處置犬傷（包括部分人被其他動(dòng)物咬傷）3 958人，其中男2 255人，女1 703人，男女比例1.32∶1；年齡為2個(gè)月至88歲，平均年齡（27.4±18.4）歲；Ⅱ級(jí)傷害2 738人，Ⅲ級(jí)傷害1 220人。

2.2 時(shí)間分布

四季皆有發(fā)生，以夏秋季多發(fā)，高峰期在5～10月份，且逐年增多。見表1。

2.3 人群分布

男性青壯年居多，其次為學(xué)生、幼童、老年人。農(nóng)民工及子女占60%，本市居民占36% ，其他占4%。

2.4 傷情特點(diǎn)

以看家護(hù)院（廠）狗、寵物狗、流浪狗咬傷為主，少數(shù)為貓抓鼠咬。傷害部位多少依次為小腿、手、足、前臂、軀干、會(huì)陰、頭面，在解剖學(xué)上呈離心分布。見表2。

2.5 被動(dòng)免疫制劑注射情況

因?qū)俚谻DC無藥亦未有值班安排，上級(jí)CDC夜間不給注射，嚴(yán)重傷者或特殊部位傷害不能及時(shí)清創(chuàng)縫合，使得被動(dòng)免疫制劑注射滯后。

2.6 防范傷害意識(shí)

許多犬傷者都是待下班或夜間才來就診，或到附近衛(wèi)生所處置，甚至請(qǐng)巫醫(yī)畫符驅(qū)毒；或來診時(shí)已超過24h，甚至傷口已感染潰爛居民的防范犬傷意識(shí)淡薄。

表1 2006～2010年晉江市犬咬傷者月份分布 n

表2 不同年齡組的咬傷部位情況 n

3 討論

狂犬病是一種人畜共患的自然疫源性疾病，目前尚無特效的治療藥物，一旦發(fā)病病死率為100%，我國是世界高發(fā)國家之一。據(jù)衛(wèi)生部2009年《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》，20世紀(jì)50年代以來，我國狂犬病出現(xiàn)3次流行高峰：第一次在50年代中期，每年死亡數(shù)最高達(dá)1 900多人；第二次在80年代初期，1981年全國報(bào)告死亡7 037人，為新中國成立以來報(bào)告死亡數(shù)最高的年份；第三次在21世紀(jì)初期，疫情重新出現(xiàn)連續(xù)快速增長的趨勢(shì)，連續(xù)11年未發(fā)現(xiàn)病例的北京市也開始出現(xiàn)本地感染病例，南方和東部地區(qū)疫情居也居高不下，部分地區(qū)發(fā)病率高達(dá)10/10萬以上，出現(xiàn)暴發(fā)流行，因此預(yù)防顯得尤為重要。

3.1 注重高發(fā)季節(jié)的預(yù)防與防護(hù)

本調(diào)查顯示的犬傷患者流行病學(xué)特征與國內(nèi)報(bào)道基本相似，夏秋是高發(fā)季節(jié)，因?yàn)橄那锾鞖庋谉?，犬易激惹，人們衣著少，肢體裸露缺少保護(hù)［1，2］。從總體上看，男性務(wù)工人群及子女是“易傷害群體”，與上海市的研究相似［3］，與長沙市研究略有差異［4］，主要是晉江與上海同為沿海開放城市，民營企業(yè)發(fā)達(dá)，外來務(wù)工人口多；男性青壯年多從事戶外作業(yè)，流動(dòng)性大、信息反饋難度大。分析顯示：犬傷發(fā)生的高危人群以青壯年為主，但從危險(xiǎn)性和預(yù)后看，兒童和老年人則也應(yīng)為高危人群。兒童自我防范意識(shí)差，或天性喜愛動(dòng)物而主動(dòng)調(diào)逗，故特殊部位、多部位傷害多見；老年人則生理機(jī)能衰退、反應(yīng)遲鈍，受傷害級(jí)別較高。

3.2 被動(dòng)免疫滯后，職能部門服務(wù)有待加強(qiáng)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白屬地CDC沒藥，而上級(jí)CDC夜間不給注射（無夜間值班），致使重度咬傷，或臉面部、會(huì)陰等特殊部位傷害者，難以在8h內(nèi)行清創(chuàng)縫合，曾引發(fā)多起滋事，采取威脅告狀強(qiáng)迫的手段，從而違背診療原則作常規(guī)清創(chuàng)。犬傷是被動(dòng)，防治是主動(dòng)，被動(dòng)免疫是塊短板，故合理設(shè)置犬傷醫(yī)學(xué)急診，早期免疫干預(yù)，CDC責(zé)無旁貸。實(shí)行以人為本的醫(yī)療服務(wù)，疫苗應(yīng)該標(biāo)配冷媒，方便攜帶防止失冷鏈，必要時(shí)零售，注射室視情代況患者保管疫苗。

3.3 應(yīng)加大健康教育宣傳力度，加強(qiáng)疫苗管理，避免犬傷延誤治療

造成犬傷延誤治療的原因主要有：首先，由于預(yù)防宣傳滯后、人們醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏，亦或迷信巫醫(yī)；還有的是學(xué)生上學(xué)期間被咬傷，家長知情晚和空巢老人增多等因素；其次，是疾控部門犬傷門診未全天候開放；再次就診時(shí)大多是疫苗失冷鏈，或流動(dòng)人口因各種原因未按時(shí)注射。因此應(yīng)加大健康教育宣傳力度，普及狂犬病預(yù)防知識(shí)；因地制宜合理設(shè)置犬傷醫(yī)學(xué)急診；強(qiáng)調(diào)疫苗冷鏈冷藏、按時(shí)注射尤為重要，改進(jìn)國產(chǎn)疫苗標(biāo)配冷媒工作。

3.4 規(guī)范犬傷處置職能部門，加強(qiáng)疾控中心犬傷處置能力

現(xiàn)實(shí)中，犬傷到CDC就診存在諸多不便，如CDC無人值班、節(jié)假日停診、重度傷害沒有條件縫合等，致使傷者紛紛轉(zhuǎn)診醫(yī)院，而醫(yī)院又沒有疫苗及被動(dòng)免疫制劑。因此，地方CDC往往委托一家或多家醫(yī)院代為處置，那么醫(yī)院就存在無證、超越職責(zé)范圍非法行醫(yī)、藥品授權(quán)使用與管理、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)培訓(xùn)、由哪級(jí)CDC負(fù)責(zé)培訓(xùn)并授予資格證書等問題?？陬^之約不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，此種狀況值得醫(yī)療管理部門思考。

3.5 犬傷頻發(fā)不利于社會(huì)和諧

狂犬病發(fā)病后處于癲狂狀態(tài)，給家屬和周圍人群帶來極度的震撼和恐懼，而且無特效藥可治，使一些被犬、貓傷害者長期處于憂慮之中，甚至發(fā)展成強(qiáng)迫癥和“狂犬癔癥”，影響正常工作和生活。犬傷無論是否發(fā)病常引發(fā)鄰里矛盾，給社會(huì)安定帶來不穩(wěn)定因素。如2000年8月24日，北京市27歲手模謝愛紅，手被狗咬傷，狗主人被告索賠10萬［5］；2009年9月25日，順義孕婦龐女士被鄰居狗咬傷被迫流產(chǎn)，法院判決狗主人賠償龐女士醫(yī)療、精神撫慰金5 000余元［6］。本市因犬傷產(chǎn)生鄰里矛盾引發(fā)糾紛亦屢見不鮮，甚至在就診時(shí)發(fā)生口水戰(zhàn)、肢體摩擦等。

3.6 防范作用勝于治療

首先，伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展，飼養(yǎng)寵物成為另類時(shí)尚，而大多數(shù)寵物狗沒有登記和免疫接種；城鎮(zhèn)化村落拆遷寵物被棄、四處流浪，致犬傷急診呈現(xiàn)增加之勢(shì)。醫(yī)護(hù)人員要充分利用門急診平臺(tái)，積極進(jìn)行狂犬病預(yù)防知識(shí)的護(hù)理宣教，重點(diǎn)是外來人口，教授被傷害后應(yīng)急處理［3，7］。其次，狂犬病社會(huì)危害嚴(yán)重，病死人數(shù)多且病死率達(dá)100%；發(fā)生后處置費(fèi)用高；影響鄰里關(guān)系。應(yīng)將狂犬病納入法制化管理，制定相關(guān)法律法規(guī)，明確部門職責(zé)，確立防治目標(biāo)；建立完善的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開展狂犬病防治的主動(dòng)干預(yù)模式研究。職能部門要加大宣傳普及犬患預(yù)防知識(shí)力度；加強(qiáng)犬類、寵物飼養(yǎng)管理；提高居民的自我防范意識(shí)，發(fā)現(xiàn)瘋狗或可疑動(dòng)物，應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)部門捕殺焚毀；被傷害者應(yīng)立即到附近疾控機(jī)構(gòu)或有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范處理傷口，并采取特異性預(yù)防措施，以降低狂犬病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以利于鄰里和睦、社會(huì)穩(wěn)定［8］。

［1］蔣貴英.北京市懷柔區(qū)2000～2005年犬咬傷人情況分析［J］.中國自然醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（2）：132－133.

［2］林志龍，劉建明，吳珍紅.福州市8 111例犬咬傷者情況分析［J］.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（5）：83－84.

［3］施燕，胡家瑜，沈蕊華，等.上海市2001～2005年狂犬病流行狀況及防治對(duì)策［J］.中華流行病學(xué)雜志，2006，27（12）：1098－1099.

［4］劉超喜，唐美.428例動(dòng)物咬傷者的流行病學(xué)分析［J］.疾病監(jiān)測(cè)與控制，2009，3（10）：579－581.

［5］董竹.我國首例“手模特”被狗咬傷索賠案在京開庭［N］.鄭州晚報(bào)，2002－09－03（3）.

［6］張蕾，楊梅.孕婦被狗咬傷被迫流產(chǎn)獲賠5 000［N］.北京晚報(bào)，2010－07－19（7）.

［7］邱秀蓉.犬咬傷病員的急診處理與護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（13）：15－16.

［8］俞曉曄，沈強(qiáng)，夏家驃.蘇州狂犬病防治對(duì)策初探［J］.江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，18（2）：23－24.