段紀(jì)俊， 李俊林， 黃遠(yuǎn)霞， 曾晶

結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modeling，SEM）綜合了驗(yàn)證性因子分析、路徑分析和多重線性回歸分析的思想方法，是一種建立、估計(jì)和檢驗(yàn)因果關(guān)系模型的多元統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)［1］。結(jié)構(gòu)方程模型包括測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型，其主要功能是對(duì)一些解釋可觀察變量與潛在變量關(guān)系的理論模型作出評(píng)價(jià)，不但能研究可觀測(cè)變量，還可研究不能直接觀測(cè)的潛在變量，既可研究變量間的直接作用，又可研究變量間的間接作用［2］。健康素養(yǎng)是一個(gè)多維度的概念，有多種多樣的影響因素，反映健康素養(yǎng)狀況的指標(biāo)很多是不可直接測(cè)量的潛在變量，用傳統(tǒng)方法很難直接進(jìn)行測(cè)量和分析評(píng)價(jià)［3］。本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)武漢市健康素養(yǎng)調(diào)查資料進(jìn)行分析，為探索結(jié)構(gòu)方程模型在健康教育領(lǐng)域中的應(yīng)用以及建立符合理論和實(shí)際的健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2009年武漢市健康素養(yǎng)人群調(diào)查數(shù)據(jù)。調(diào)查對(duì)象為武漢市13個(gè)行政區(qū)15～69歲的城鄉(xiāng)戶籍人口和常住外來務(wù)工人口，按隨機(jī)抽樣原則以多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，從總?cè)丝?84萬中抽取5 600人作為健康素養(yǎng)人群調(diào)查對(duì)象，使用中國(guó)公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷為基礎(chǔ)的修改問卷，于2009年6～8月完成了人群調(diào)查。調(diào)查有效問卷5 495份，有效率98.1%，調(diào)查樣本的年齡結(jié)構(gòu)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示調(diào)查樣本質(zhì)量較好。

1.2 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建與分析

1.2.1 構(gòu)建理論模型 分析變量的關(guān)系，根據(jù)專業(yè)知識(shí)和研究目的，構(gòu)建理論模型［4］。明確觀測(cè)變量與潛在變量，通過路徑圖的方式，對(duì)變量間的因果關(guān)系予以描述。

1.2.2 模型參數(shù)估計(jì) 將路徑圖中的結(jié)構(gòu)模型轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)方程式，建構(gòu)模型方程式，進(jìn)行參數(shù)估計(jì)與模型識(shí)別［4］。

1.2.3 模型評(píng)價(jià) 通過模型檢驗(yàn)與擬合優(yōu)度進(jìn)行模型評(píng)價(jià)。

1.2.4 模型修正與模型分析 根據(jù)提出一個(gè)或數(shù)個(gè)合理的先驗(yàn)?zāi)Ｐ停瑱z查各種參數(shù)和指數(shù)來修改模型，從而獲得較好的擬合數(shù)據(jù)，而且每一個(gè)參數(shù)都能得到符合實(shí)際解釋的最終模型。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果

根據(jù)健康素養(yǎng)專業(yè)知識(shí)和研究目的，通過分析健康素養(yǎng)調(diào)查指標(biāo)變量的關(guān)系，確定健康安全概念、疾病相關(guān)知識(shí)、健康行為理念、日常行為、健康行為、健康技能6個(gè)變量是無法測(cè)量的變量，為潛在變量，27個(gè)測(cè)量變量為顯變量，由調(diào)查資料中獲得。采用SPSS軟件AMOS程序經(jīng)過構(gòu)建模型、參數(shù)估計(jì)、模型評(píng)價(jià)與模型修正得到經(jīng)過檢驗(yàn)的6個(gè)潛在變量、24個(gè)觀察變量的最終結(jié)構(gòu)方程模型。

模型檢驗(yàn)和擬合優(yōu)度擬合結(jié)果：規(guī)范擬合指數(shù)NFI＝0.91，非規(guī)范擬合指數(shù) NNFI＝0.90，相對(duì)擬合指數(shù)RFI＝0.89，增值擬合指數(shù)IFI＝0.92，比較擬合指數(shù)CFI＝0.91，相對(duì)卡方CMN/DF＝2.2，近似誤差均方根RMSEA＝0.048，模型擬合良好。

2.2 潛在變量間的關(guān)系分析

結(jié)構(gòu)方程模型中潛在變量間的關(guān)系是用結(jié)構(gòu)模型詮釋的，通過分析潛在變量間的關(guān)系，可發(fā)現(xiàn)一個(gè)潛在變量對(duì)另一個(gè)潛在變量影響的方向、方式和程度。

潛在變量間標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)表示某一變量的變動(dòng)引起其他變量變化的程度，如健康安全概念對(duì)生活方式理念有直接的正向影響，其標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.53，表示健康安全概念提高1%將直接使生活方式理念提高0.53%。調(diào)查顯示，健康安全概念對(duì)健康技能有直接的正向影響，疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)健康行為有直接的正向影響，疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)日常行為有直接的正向影響，生活方式理念對(duì)健康行為有直接的正向影響，生活方式理念對(duì)日常行為有直接的正向影響，健康行為對(duì)健康技能有直接的正向影響，健康技能對(duì)日常行為有直接的正向影響，疾病相關(guān)知識(shí)和生活方式理念，健康行為和日常行為有一定的相關(guān)關(guān)系。見表1。

表1 結(jié)構(gòu)模型中潛在變量間的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)

2.3 潛在變量與測(cè)量變量之間的關(guān)系分析

潛在變量與測(cè)量變量之間的關(guān)系是用測(cè)量模型詮釋的，通過分析兩者間的關(guān)系，可發(fā)現(xiàn)與潛在變量關(guān)系密切的測(cè)量變量，還可進(jìn)行測(cè)量變量間的內(nèi)部比較。

健康安全概念潛在變量中，健康概念的系數(shù)最大，心理衛(wèi)生的系數(shù)次之，表明正確的健康含義與良好的心理是十分有益的；疾病相關(guān)知識(shí)潛在變量中，預(yù)防接種的系數(shù)最大，防治艾滋病的系數(shù)次之，說明預(yù)防接種知識(shí)深入人心，艾滋病防治也是關(guān)注的重點(diǎn)；生活方式理念潛在變量中，健康生活方式的系數(shù)最大，表明健康生活方式的重要地位；日常行為潛在變量中，食品安全的系數(shù)最大，說明食品安全對(duì)日常生活有重要的影響；健康行為潛在變量中，健康體檢、不濫用抗生素、婦幼保健與預(yù)防狂犬病的系數(shù)均大于0.5，說明這些測(cè)量變量都是健康行為的重要組成；健康技能潛在變量中，急救技能十分重要，健康的標(biāo)識(shí)識(shí)別也不可忽視。見表2。

從測(cè)量模型的結(jié)果可看出，選擇的測(cè)量變量是健康素養(yǎng)的重要組成部分，而通過模型獲得的潛在變量收斂簡(jiǎn)潔，能更好地反映健康素養(yǎng)狀況。

表2 測(cè)量模型中測(cè)量變量與潛在變量間的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)

3 討論

結(jié)構(gòu)方程模型也稱協(xié)方程結(jié)構(gòu)模型或線性結(jié)構(gòu)模型，是自20世紀(jì)70年代才開始出現(xiàn)的新興統(tǒng)計(jì)分析手段，被稱為近年來統(tǒng)計(jì)學(xué)3大進(jìn)展之一，在心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)及管理學(xué)等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用還不多，在健康教育與健康素養(yǎng)的研究更少。

結(jié)構(gòu)方程模型的基本原理可以概括為“三個(gè)兩”：即兩類變量（測(cè)量變量和潛在變量）、兩個(gè)模型（測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型）以及兩條路徑（潛在變量與測(cè)量變量之間的路徑和潛在變量之間的路徑）［5］。結(jié)構(gòu)方程主要有以下特點(diǎn)：不但能研究可測(cè)量變量，而且還可研究不能直接觀測(cè)的變量；不僅可以根據(jù)專業(yè)理論對(duì)潛在變量與測(cè)量變量的關(guān)系、潛在變量間的關(guān)系作出合理的假設(shè)并進(jìn)行檢驗(yàn)，而且可以為建構(gòu)因果關(guān)系理論提供幫助；可以同時(shí)考慮和處理多個(gè)因變量，容許自變量及因變量含測(cè)量誤差，不但能研究變量間的直接作用，還可研究變量間的間接作用；可通過路徑圖直觀地顯示變量間的關(guān)系；容許潛在變量由多個(gè)觀察指標(biāo)構(gòu)成，并且可以同時(shí)估計(jì)指標(biāo)的信度及效度；可采用比傳統(tǒng)方法更有彈性的測(cè)量模型，如某一指標(biāo)變量或項(xiàng)目從屬于兩個(gè)潛在變量［6］。

健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體具有獲取、理解和處理基本的健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)作出正確判斷和決定，維持和促進(jìn)健康的能力［7］。健康素養(yǎng)是一個(gè)多維度的概念，存在著許多不能直接測(cè)量的變量，是人們?yōu)榱死斫夂脱芯繂栴}而建立的假設(shè)概念，并不存在直接的測(cè)量方法，盡管可以找到一些可觀察的變量作為這些潛在變量的“標(biāo)識(shí)”，然而這些潛在變量的觀察標(biāo)識(shí)又總是包含了大量的測(cè)量誤差，但由于在分析中必須用一些相互聯(lián)系而且具有因果關(guān)系的潛在變量來表示，因而利用其他多元統(tǒng)計(jì)方法來分析非常困難，有時(shí)還不具有可行性［8］。為此，本文嘗試結(jié)構(gòu)方程模型在健康素養(yǎng)分析中的應(yīng)用獲得了較好的結(jié)果，這種建立在相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域理論基礎(chǔ)上，利用結(jié)構(gòu)方程模型這個(gè)非常有效的統(tǒng)計(jì)工具得到理論支撐與實(shí)際支持的方法，在健康素養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域研究中具有較強(qiáng)的探索性、實(shí)用性和指導(dǎo)性意義。

［1］候杰泰，溫忠麟，成子娟，著.結(jié)構(gòu)方程模型及應(yīng)用［M］.北京：教育學(xué)出版社，2005.

［2］賈新明，劉亮.結(jié)構(gòu)方程模型與聯(lián)立方程模型的比較［J］.數(shù)理統(tǒng)計(jì)與管理，2008，28（3）：178－180.

［3］Nutbeam D.Defining measuring health literacy［J］.Int J Public Health，2009，54（2）：303－305.

［4］吳明隆，著.結(jié)構(gòu)方程模型：AMOS的操作與應(yīng)用［M］.重慶：重慶大學(xué)出版社，2010.

［5］陶雪萍，朱幫助.網(wǎng)絡(luò)信任對(duì)網(wǎng)絡(luò)忠誠(chéng)影響路徑的結(jié)構(gòu)方程模型［J］.信息與管理工程，2009，（3）：383－386.

［6］李春艷，肖國(guó)東.企業(yè)創(chuàng)新戰(zhàn)略影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型實(shí)證分析［J］.徐州工程學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，（3）：26－32.

［7］段紀(jì)俊，李俊林，嚴(yán)亞瓊.健康素養(yǎng)指標(biāo)的分析評(píng)價(jià)探討［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（6）：380－381.

［8］U.S.Department of Education Institute of Education Sciences.Key concepts and features of the 2003National Assessment of Adult Literacy［M］.Wanshington：NCES，2006.18.