黃波,徐沙貝,張晨艷,王偉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,武漢430030

Bell's面癱(Bell's Palsy)是一種病因未明、急性發(fā)作的特發(fā)性面神經(jīng)受損疾病[1],其主要病理改變?yōu)槊嫔窠?jīng)水腫、脫髓鞘,臨床表現(xiàn)為口眼歪斜、漱口漏水,一側(cè)面肌癱軟無(wú)力。該病屬于損形損容疾病,嚴(yán)重影響患者的心理狀況和工作效率。目前對(duì)面癱患者面部殘損及功能恢復(fù)的研究較多,而對(duì)患者注意力、暗示性的研究尚未見報(bào)道。本研究采用House Brackmann(HB)分級(jí)量表評(píng)估患者面癱程度,應(yīng)用劃消實(shí)驗(yàn)、暗示性測(cè)驗(yàn)觀察面癱患者注意力、暗示性程度,并探討影響面癱患者注意力、暗示性的因素,為面癱的心理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2010年10月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院等11家三甲醫(yī)院就診的Bell's面癱患者316例,男 182例,女 134例;平均年齡(38.22±12.79)歲,均符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn):①患病前有受涼、受潮、吹風(fēng)史,病前可有耳后、耳內(nèi)疼痛或面部不適等前驅(qū)癥狀;②急性或亞急性發(fā)病,出現(xiàn)一側(cè)周圍性面癱,伴有舌前2/3味覺障礙、耳鳴、聽覺過敏等;③已排除其他原因所致的周圍性面癱;④年齡18～65歲;⑤初中以上文化程度;⑥病程＜7 d,尚未接受過治療;⑦不明原因的單側(cè)Bell's麻痹,符合上述面癱診斷及定位診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除文盲,無(wú)法完成劃消實(shí)驗(yàn)、暗示性測(cè)驗(yàn)者;有皰疹者;面癱復(fù)發(fā)者;雙側(cè)面癱者;繼發(fā)于其它原因的面癱;發(fā)病前面部明顯不對(duì)稱者;有嚴(yán)重并發(fā)癥者。納入患者中,急性期193例(病程≤72 h),亞急性期123例(病程72～168 h);輕度(HB評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí))面癱185例,重度(HB評(píng)分Ⅳ～Ⅵ級(jí))面癱131例;左側(cè)面癱161例,右側(cè)面癱155例;平均病程(67.22±46.57)h;文化程度為初中 91例,高中 104例,本科63例,碩士52例,博士6例;職業(yè)為干部9例,專業(yè)技術(shù)人員65例,辦事人員52例,服務(wù)業(yè)人員58例,生產(chǎn)人員 20例,學(xué)生62例,無(wú)業(yè)或退休人員50例。本試驗(yàn)經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施,符合赫爾辛基宣言和優(yōu)良臨床試驗(yàn)規(guī)范要求,受試對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估面癱患者病情 采用HB面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]結(jié)合臨床癥狀對(duì)面癱患者進(jìn)行病情評(píng)估。HB評(píng)分系統(tǒng)主要是針對(duì)患者面部肌肉4種標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)進(jìn)行評(píng)估:靜止、示齒微笑、用力抬眉、用力閉眼。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)為正常;Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙(靜止時(shí)雙側(cè)面部對(duì)稱,運(yùn)動(dòng)時(shí)面肌輕微功能障礙);Ⅲ級(jí)為中度功能障礙(靜止時(shí)雙側(cè)面部對(duì)稱、面肌張力正常,運(yùn)動(dòng)時(shí)不對(duì)稱或輕度病理性聯(lián)合運(yùn)動(dòng));Ⅳ級(jí)為中重度功能障礙(面部毀容性不對(duì)稱,明顯的面肌痙攣);Ⅴ級(jí)為重度功能障礙(雙側(cè)面部明顯不對(duì)稱,僅有輕微運(yùn)動(dòng));Ⅵ級(jí)為完全癱瘓(面神經(jīng)支配區(qū)域無(wú)任何運(yùn)動(dòng))。HB得分越高,面癱程度越嚴(yán)重。

1.2.2 評(píng)估面癱患者注意力 采用Turkish修正版劃消測(cè)試方法[4,5],對(duì)面癱患者進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字劃消測(cè)試,旨在測(cè)查受試者在單位時(shí)間內(nèi)注意集中能力(注意穩(wěn)定性)和注意選擇能力。方法:給被試者一張A4大小的測(cè)驗(yàn)紙,測(cè)驗(yàn)紙上隨機(jī)排列有阿拉伯?dāng)?shù)字(每行含50個(gè)數(shù)字,一共20行、1000個(gè)數(shù)字);要求受試者劃掉“3”。主試者用電子秒表計(jì)時(shí),并統(tǒng)計(jì)劃對(duì)數(shù)目、劃錯(cuò)數(shù)目和漏劃數(shù)目,計(jì)算精確度。

1.2.3 評(píng)估面癱患者暗示性程度 暗示性測(cè)試參照2005年《行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)》[6]上介紹的方法執(zhí)行,對(duì)患者嗅覺、視覺、溫度覺、聽覺、重量覺、觸覺、平衡覺、記憶覺等8個(gè)維度暗示性程度進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)測(cè)查均用秒表計(jì)時(shí),評(píng)分涉及2個(gè)維度,即受試者對(duì)判斷結(jié)果的肯定性和反應(yīng)速度的快慢?？隙ㄐ跃S度:不能分出差異為0;經(jīng)反復(fù)多次才能辨出或雖能辨出但不十分肯定為1;能辨出并很肯定為2。時(shí)間維度:0～10 s辨出為1;11～20 s辨出為2;21～30 s辨出為3;31～40 s辨出為4;≥41 s辨出為5。暗示性分值=肯定性維度×?xí)r間維度[7]。暗示性得分越高,說(shuō)明越容易受暗示。為保證測(cè)查結(jié)果的客觀、一致,各醫(yī)院被試對(duì)象均由一名固定的有10年以上神經(jīng)內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高年資心理醫(yī)生完成測(cè)查,另有一名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師給予協(xié)助并參與評(píng)分,評(píng)定前進(jìn)行統(tǒng)一的學(xué)習(xí)培訓(xùn),并進(jìn)行部分預(yù)初測(cè)評(píng),其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)的Kappa值為0.9015,同時(shí)保證已測(cè)和待測(cè)人員的隔離。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)描述,計(jì)數(shù)資料以率描述,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),面癱患者注意力、暗示性影響因素采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析和多元逐步回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病程患者HB評(píng)分、注意力評(píng)分及暗示性評(píng)分比較 獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)結(jié)果顯示:急性期患者HB評(píng)分低于亞急性期患者(P＜0.01);注意力方面,急性期患者劃對(duì)數(shù)目高于亞急性期患者(P＜0.01);急性期患者劃消精確度高于亞急性期患者(P＜0.01);而急性期患者劃錯(cuò)數(shù)目、漏劃數(shù)目顯著低于亞急性期患者(P＜0.01);急性期患者暗示性總分低于亞急性期患者(P＜0.01);急性期患者視覺、溫度覺、聽覺、重量覺、觸覺等各維度暗示性得分也均低于亞急性期患者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表 1。

2.2 不同病情嚴(yán)重程度患者HB評(píng)分、注意力評(píng)分及暗示性評(píng)分比較 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示:輕度面癱患者HB評(píng)分低于重度面癱患者(P＜0.01);注意力方面,輕度面癱患者劃對(duì)數(shù)目和劃消精確度均高于重度面癱患者(P＜0.01);暗示性方面,輕度面癱患者暗示性總分低于重度面癱患者(P＜0.01);輕度面癱患者視覺、聽覺、重量覺、觸覺、平衡覺等各維度暗示性得分也均低于重度面癱患者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表 2。

表1 不同病程患者HB、注意力、暗示性評(píng)分比較(±s)

表1 不同病程患者HB、注意力、暗示性評(píng)分比較(±s)

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2.3 面癱患者注意力、暗示性得分與其它因素相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示:面癱患者注意力評(píng)分與HB評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.424,P＜0.01),與患者年齡、病程、病情呈負(fù)相關(guān)(r=-0.403,P＜0.01;r=-0.378,P＜0.01;r=-0.402,P＜0.01),與文化程度呈正相關(guān)(r=0.364,P＜0.01);面癱患者暗示性總分與HB評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.252,P＜0.01),與患者病程、病情呈正相關(guān)(r=0.212,P＜0.01;r=0.274,P＜0.01),與患者性別呈負(fù)相關(guān)(r=-0.134,P＜0.05),與患者注意力呈負(fù)相關(guān)(r=-0.153,P＜0.01)。

2.4 面癱患者注意力、暗示性影響因素的多元逐步回歸分析 以面癱患者性別、年齡、病程、病情、患側(cè)、文化程度、職業(yè)、HB評(píng)分為自變量,分別以面癱患者注意力(精確度)、暗示性總分為因變量,進(jìn)行多元逐步回歸分析,納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10。結(jié)果顯示,面癱患者注意力主要受 HB評(píng)分(β=-0.247,P=0.000)、病程(β=-0.336,P=0.000)、文化程度(β=0.164,P=0.004)、年齡(β=-0.157,P=0.006)等因素影響;暗示性程度主要受病情(β=0.288,P=0.000)、病程(β=0.221,P=0.000)、性別(β=-0.146,P=0.005)、年 齡 (β=-0.205,P=0.001)、文化程度(β=-0.128,P=0.044)等因素影響。

3 討論

Bell's面癱是一種常見的周圍神經(jīng)病,因其死亡率極低,藥物或針灸治療通常有效,很少伴其他器官或功能損害。故而,臨床醫(yī)生一般注重面神經(jīng)及面肌功能恢復(fù),而很少關(guān)注面癱患者心理狀況。本研究觀察面癱患者注意力和暗示性程度,并深入探討影響面癱患者注意力和暗示性的因素。

HB評(píng)分量表于1985年由House J.W.和Brackmann D.E.教授創(chuàng)立,具有較高的信度和效度,且簡(jiǎn)易實(shí)用,一直是評(píng)定面神經(jīng)功能的國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn),在耳鼻喉外科及神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用極為廣泛。本研究中,面癱患者入組時(shí)臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循HB評(píng)分體系進(jìn)行面神經(jīng)功能評(píng)定。

注意力是人們?cè)谛睦砘顒?dòng)中對(duì)某一事物的指向和集中,是用來(lái)反映人的心理健康狀況的重要認(rèn)知功能指標(biāo)。根據(jù)注意力的功能及其相關(guān)的神經(jīng)解剖區(qū)域,注意力分為警覺性注意(右額區(qū))、維持性注意(右額頂區(qū))、分配性注意(額前背側(cè)皮質(zhì)及前扣帶回)和選擇性注意(頂后區(qū))等多種注意力成分及注意力監(jiān)督系統(tǒng)(前扣帶回及額前外側(cè)區(qū))[8,9]。不同的神經(jīng)疾病過程可能選擇性破壞不同的注意力成分。有研究表明,膽堿能和單胺能神經(jīng)通路調(diào)節(jié)額頂葉腦組織的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng),參與注意力的形成和調(diào)節(jié)[10]。而面神經(jīng)屬于膽堿能神經(jīng),面神經(jīng)受損后,乙酰膽堿合成減少,影響了注意力神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)通路,造成注意力下降。不少面癱患者坦言,患病后注意力顯著下降,工作效率和學(xué)習(xí)效率明顯降低。劃消實(shí)驗(yàn)最早由Weintraub and Mesulam教授制定[11],旨在評(píng)估受試者的選擇性注意力,本研究選擇了Turkish修正版[5]來(lái)評(píng)估面癱患者的選擇性注意力。本研究結(jié)果顯示,急性期、輕度面癱患者注意力顯著高于亞急性期、重度面癱患者,面癱患者注意力主要受HB評(píng)分、病程、文化程度、年齡等因素影響;HB評(píng)分越高,反映的面神經(jīng)功能和面肌功能障礙也越嚴(yán)重;面癱病程越長(zhǎng),對(duì)面神經(jīng)功能和面肌功能的恢復(fù)越不利。面神經(jīng)受損后,在神經(jīng)元中發(fā)生染色質(zhì)溶解,產(chǎn)生逆行性變性退變(Wallerian變性)。有研究表明,面癱患者 2周之內(nèi)面神經(jīng)變性程度＞90%[12,13],面神經(jīng)功能喪失極快,乙酰膽堿遞質(zhì)含量也急劇減少,從而引起注意力下降。本研究發(fā)現(xiàn),患者文化程度越高,注意力得分越高,這可能與患者所受教育有關(guān),其認(rèn)知能力及注意集中能力都優(yōu)于低文化程度患者。在生理上,隨著人年齡的增長(zhǎng),步入中年以后,人體各系統(tǒng)功能的衰退,尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的退化,會(huì)出現(xiàn)注意力松散現(xiàn)象,即年齡越大,注意力下降越明顯,而受面癱疾患的影響,患者的注意力下降會(huì)更明顯。

表2 不同病情患者HB、注意力、暗示性評(píng)分比較(±s)

表2 不同病情患者HB、注意力、暗示性評(píng)分比較(±s)

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暗示性是人類復(fù)雜的心理現(xiàn)象之一,不同的個(gè)體之間往往因認(rèn)知、情感、意志、行為及個(gè)性等方面的差異而接受暗示的程度不同,同一群體的暗示性程度也往往共同受某些因素的影響。暗示性研究最早應(yīng)用于失眠患者的催眠療法,后來(lái)推廣到各種心理疾病治療及人格因素研究中[14,15]。近幾年來(lái),心理學(xué)上對(duì)暗示性的研究比較關(guān)注,有研究表明患者受暗示性程度的高低會(huì)影響到療效[16],國(guó)內(nèi)外關(guān)于暗示性測(cè)試的方法較多[17-20],本研究針對(duì)面癱患者這一病理性群體,選擇適合中國(guó)人群測(cè)試的暗示性方法[6],探討面癱對(duì)暗示性心理是否產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)暗示性程度主要受病情、病程、性別、年齡、文化程度等因素影響?；颊卟∏樵街?病程越長(zhǎng),對(duì)疾病治愈的渴望就越強(qiáng)烈,對(duì)醫(yī)生的期望值也越高,暗示性程度也隨之增高。本研究中暗示性程度受性別影響,女性患者較男性患者更容易受暗示,這種因性別不同引起的暗示性差異可能跟患者對(duì)待面癱的態(tài)度有關(guān),由于事關(guān)“容顏”大事,不少女性患者短時(shí)間內(nèi)無(wú)法接受面癱現(xiàn)實(shí),不愿出門見人,而去醫(yī)院就診時(shí)相對(duì)于男性患者更容易配合醫(yī)生治療和接受暗示,以期盡快康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長(zhǎng),患者接受整體暗示的程度越低,這可能跟患者生活閱歷的增加、理性思維、對(duì)事物的鑒別和理解能力增強(qiáng)有關(guān)。文化程度越高的患者,受暗示性程度越低,這可能與其教育背景和較為完善成熟的心智有關(guān),他們一般不輕易相信他人和接受暗示,而是根據(jù)自身的知識(shí)、閱歷來(lái)認(rèn)識(shí)和對(duì)待事物。

目前注意力測(cè)試、暗示性測(cè)試多用于認(rèn)知功能的研究,包括兒童注意力缺陷癥、精神分裂癥等,而對(duì)面癱人群的應(yīng)用尚未見報(bào)道。由于面癱對(duì)大腦注意力、暗示性支配區(qū)域影響的神經(jīng)機(jī)制尚不明確,本研究中注意力、暗示性與其他因素的Spearman相關(guān)系數(shù)及多元回歸分析的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)均較低,提示除疾病本身外,還有其它重要因素影響面癱患者的注意力、暗示性程度。因此,有必要研究和探索更適用于面癱患者注意力、暗示性的測(cè)試方法,以期更有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床治療及其預(yù)后評(píng)價(jià)。

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