章加宇，吳 夢(mèng)，孫應(yīng)明

(本文編輯:黃攸生)

前、后磨牙縱裂是口腔臨床常見病、多發(fā)病之一，以往對(duì)于前、后磨牙縱裂及髓腔底者，臨床大都采用拔除。近些年來，隨著牙體修復(fù)學(xué)發(fā)展和治療方法的改進(jìn)，許多縱裂前、后磨牙得以保存下來，大大提高了患者的咀嚼功能［1］。我科運(yùn)用M釘對(duì)近遠(yuǎn)中向縱裂前、后磨牙(裂隙均累及髓腔底)進(jìn)行三向固定治療，收到了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組112例128顆牙。男76例，女36例，年齡20～73歲。后磨牙93顆，前磨牙35顆?？v裂隙均累及髓腔底，牙縱裂時(shí)間1～3周。縱裂縫內(nèi)無肉芽組織增生，縱裂縫兩側(cè)斷面能較好對(duì)合，牙冠高度大于3 mm，牙槽骨水平吸收不超過根長的1/2，根分叉區(qū)骨質(zhì)吸收小于3 mm。

1.2 材料 M釘為直徑1mm冷彎牙科不銹鋼絲彎制;充填樹脂為Clearfil DC Core Automix(Kuraray，Japan，批號(hào)011111)雙固化樹脂;粘接劑為Super2 Bond C＆B自酸式粘接劑。

1.3 方法與步驟 ①術(shù)前拍攝患牙X線牙片，全面了解縱裂牙牙周及牙體牙髓治療情況;在局部浸潤麻醉下，徹底清除縱裂間隙內(nèi)的異物，采用復(fù)方甲硝唑液(0.5%甲硝唑200 ml+生理鹽水100 ml+地塞米松10 mg)反復(fù)沖洗患牙縱裂間隙。②縱裂斷面復(fù)位結(jié)扎，用高速球鉆在牙冠部最大周徑下方磨出寬1.2 mm，深1 mm環(huán)形槽溝;兩側(cè)縱裂斷面精確復(fù)位，取直徑0.125 mm結(jié)扎絲雙股扭結(jié)后，沿牙冠周圍槽溝結(jié)扎，結(jié)扎線頭壓入鄰牙間隙，充填樹脂覆蓋結(jié)扎絲并固化。③對(duì)未做根管治療的進(jìn)行常規(guī)根管充填。④制備M釘固位洞、槽，用高速裂鉆自縱裂線兩側(cè)于合面牙尖斜面處垂直合面制固位洞，前、后磨牙合面固位洞的位置見示意圖1，直徑1.2 mm，深3.0～4.0 mm，洞邊緣距縱裂線及冠邊緣均大于1.5 mm，后磨牙合面4個(gè)洞，前磨牙合面2個(gè)洞，制備水平溝槽連接頰舌兩洞，槽寬1.2 mm，深2.5 mm。⑤彎制M釘，取直徑1 mm冷彎牙科不銹鋼絲稍錘扁，彎制成M形狀，M釘兩豎直段寬度根據(jù)前、后磨牙合面頰舌側(cè)固位洞型寬度而定。⑥縱裂隙密封與M釘?shù)墓潭?。髓腔?nèi)清潔干燥，根管口、髓底、髓壁、水平溝槽及裂隙處用小頭毛刷涂擦Super2 Bond C＆B自酸式粘結(jié)劑，輕吹均勻，光照20～40 s。用彎曲型口內(nèi)注射器頭推注雙固化樹脂材料充填髓腔，輕壓使材料盡可能溢入殘留裂隙及根管口，向固位洞插入M釘，保證M釘水平端低于咬合面1.5 mm，若偏高，應(yīng)及時(shí)調(diào)磨M釘兩豎直段長度，修整樹脂外形，光照20～40 s固化固定，M釘固定縱裂后磨牙剖面觀見示意圖2。充填材料為雙固化型，可大塊充填不需要分層化。需要注意的是對(duì)沒有完善根管治療的，在結(jié)扎后要先進(jìn)行常規(guī)根管治療才能進(jìn)行裂隙密封與M釘固定。⑦適當(dāng)調(diào)牙合和牙周治療，觀察3個(gè)月無自覺癥狀后運(yùn)用全冠永久性修復(fù)。

圖1 M釘固位洞在縱裂前、后磨牙合面位置

圖2 M釘固定縱裂后磨牙剖面觀

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:治療3年后，無主觀不適，M釘無折斷，修復(fù)體穩(wěn)固，能咀嚼較硬食物，X線牙片示無牙槽骨吸收，或者原牙周，根分叉及根尖病變有改善。好轉(zhuǎn):治療3年后無自覺癥狀，無叩痛及松動(dòng)，無牙周病變及瘺管產(chǎn)生，能咀嚼一般食物，對(duì)較硬或堅(jiān)韌的食物微感無力。X線牙片示髓室底或根尖周組織有輕度病變。失敗:經(jīng)治療后癥狀未能減輕或加重;患牙有叩痛、松動(dòng)、瘺管的產(chǎn)生，繼發(fā)根尖周炎或牙周炎，X線牙片示根分叉或根尖周有明顯的骨質(zhì)破壞和吸收。

2 結(jié)果

本組128顆縱裂牙，后磨牙治愈60顆，好轉(zhuǎn)23顆，失敗10顆，前磨牙治愈23顆，好轉(zhuǎn)8顆，失敗4顆，治愈率89.06%。失敗14顆中，5顆有瘺管形成以及咬合疼痛等出現(xiàn)，予以拔除后種植修復(fù)。9顆因牙根破壞或牙周感染而拔除。

3 討論

3.1 徹底清潔，減少裂隙感染 前、后磨牙縱裂后，食物殘?jiān)凹?xì)菌進(jìn)入折裂縫，較難徹底地清除及滅菌消毒［2］。采用甲硝唑復(fù)合液大量、反復(fù)沖洗縱折裂間隙，可保證裂隙無污物，形成一個(gè)清潔的環(huán)境。

3.2 “四早”處理，控制根周感染 牙縱裂后，根周組織通過裂隙與口腔相通，細(xì)菌可由此侵入，從而造成感染，裂隙封閉的密合性與完善的根管治療是縱裂磨牙治療成功與否的關(guān)鍵。早期診斷、早期處理和修復(fù)，則療效好，成功率高［3］。因此，對(duì)縱裂牙要早清創(chuàng)裂隙，早固定斷面，早完善根充，早封閉裂隙，“四早”處理是有效控制縱裂前、后磨牙根周感染、促進(jìn)骨質(zhì)愈合和康復(fù)的關(guān)鍵。

3.3 粘結(jié)封閉，防止根周感染 筆者采用的Super2 Bond C＆B自酸蝕粘結(jié)劑涂布髓腔髓底和縱裂隙，該粘接劑生物相容性好、流動(dòng)性大、粘接力強(qiáng)度高，它不溶于唾液，邊緣封閉性好，能防止細(xì)菌從縫隙浸入，用于裂隙的粘結(jié)固定，這將徹底封閉縱裂腔隙，杜絕再次感染，從根本上解決縱裂牙本身所致的牙體結(jié)構(gòu)破壞［4-6］，徹底的預(yù)防根分叉病變。

3.4 精確復(fù)位，固定至關(guān)重要 縱裂牙折斷面如不能完全復(fù)位，并限制其縱向、水平及左右方向的移位，可導(dǎo)致殘留裂隙和微滲漏形成，裂隙兩側(cè)斷面移位及微滲漏是導(dǎo)致根分叉繼發(fā)感染的主要因素［7］。通過M釘固定，限制了裂隙兩折斷面在合向位、近遠(yuǎn)中及頰舌向三個(gè)方向的移位，M釘固位強(qiáng)度大，提高了縱裂縫兩側(cè)面密合性和相對(duì)的穩(wěn)固性。需要注意的是M釘固位洞的制備要精細(xì)，尤其洞的大小、深度、方向及與邊界的寬度要合適，固位洞距邊界過近會(huì)導(dǎo)致牙體折裂。牙縱折只要早期固定，可通過折裂處牙骨質(zhì)沉積而愈合［8］。

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