張苑菁

廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院海印院區(qū)，廣東廣州510230

目前PICC（peripherally inserted central catheter）置管術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，在置管24 h內(nèi)更換首次敷料后一般每周更換1次。筆者近7年來在臨床進行了大量PICC敷料的觀察和更換，住院患者每天至少3次觀察其穿刺肢體包括敷料的情況，每周更換約30～50人次。觀察記錄項目：敷料有否松動、穿刺點周圍有無紅腫、有無分泌物及分泌物性質(zhì)、痛感等情況。觀察中發(fā)現(xiàn)，PICC置管術(shù)后患者穿刺點產(chǎn)生分泌物根據(jù)其性質(zhì)可分為血性或非血性分泌物，前者多見于置管術(shù)后1～2周內(nèi)，而后者則多見于術(shù)后1周后特別是春夏兩季；采用敷料更換時予以徹底清除穿刺點分泌物的干預(yù)方法，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2011年8月在筆者所在醫(yī)院住院的PICC置管術(shù)后患者共57例114次，年齡18～85歲，男36例72次，女21例42次，僅2例在外院置管，其余55例均在筆者所在醫(yī)院置管，留置導(dǎo)管時間21 d～1年。

1.2 方法

PICC置管術(shù)后24h內(nèi)必須予以第1次維護（即敷料更換），以后一般每周1次。敷料更換前首先觀察穿刺點有無分泌物、性質(zhì)，應(yīng)用疼痛評分尺，評估維護前后穿刺點局部疼痛程度評分。

2 結(jié)果

2.1 非血性分泌物換藥前后患者痛情況比較

觀察發(fā)現(xiàn)分泌物有血性或非血性分泌物，以非血性分泌物為常見。見表1。

表1 非血性分泌物換藥前后患者疼痛情況比較[n（%）]

2.2 血性分泌物換藥前后患者疼痛情況比較

患者穿刺點局部疼痛程度評分，維護前后比較。見表2。

3 討論

PICC置管術(shù)后敷料更換頻率一般均為每周1次；其穿刺

表2 血性分泌物換藥前后患者疼痛情況比較[n（%）]

點的分泌物性質(zhì)可分為血性分泌物和非血性分泌物。前者多見于置管術(shù)后1～2周以內(nèi)，腫瘤血液患者由于自身凝血機制障礙故術(shù)后在穿刺點未愈合前滲血量較多，即使?jié)B血停止，在術(shù)后6 h以后常規(guī)熱濕敷上臂及輕微活動如抓握橡皮小球等時候，也會出現(xiàn)滲血，當血液凝為固體即血痂，不及時清除的血痂會隨著水分的減少變得尖硬，尖硬的血痂壓在穿刺點即新鮮傷口上不但發(fā)生疼痛而且可能刺破敷料導(dǎo)致感染，不要忘記“血是細菌最好的培養(yǎng)基”！所以為避免感染，在PICC置管術(shù)后2周內(nèi)理應(yīng)根據(jù)患者個體情況增加敷料更換頻率，可達每周2～3次或以上[1]。后者即非血性分泌物則常發(fā)生在置管術(shù)后1周之后，筆者認為有以下兩個原因：①機械性無菌性炎性分泌物即PICC管管道不斷刺激穿刺點的皮膚及血管黏膜所產(chǎn)生的分泌物；②汗痂。此種情形尤其是春夏兩季較為常見，春天濕度較高水分積聚，夏天氣溫炎熱出汗增加，盡管筆者所在醫(yī)院統(tǒng)一采用公認質(zhì)量最佳的透氣敷料進行更換，還是妨礙皮膚自由呼吸，出汗后汗液不能正常揮發(fā)皮膚亦沒有每天清潔消毒，汗液唯一的出路是濃縮堆積在最低位即穿刺點周圍，形成汗痂，不及時清除的汗痂易呈圈襪狀緊密包裹PICC管的管道，尖硬的汗痂可以產(chǎn)生痛感以及刺穿敷料導(dǎo)致感染。所以為避免感染，在PICC置管術(shù)后依照患者具體需求春夏兩季酌情增加敷料更換次數(shù)可達每周2次或以上[2-3]，個別汗腺發(fā)達的患者秋冬兩季時敷料更換頻率是4～5 d/次。

本研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管術(shù)后穿刺點分泌物以非血性分泌物較為常見，在青壯年患者于春夏季敷料更換時出現(xiàn)機率最大，應(yīng)與這類人群新陳代謝旺盛有關(guān)。粘附在PICC管的分泌物，讓患者上肢在輕微活動時常伴有疼痛感覺，導(dǎo)致其自行制動，產(chǎn)生焦慮不安等情緒?；颊咧g交流時對此不良感受的信息不斷強化，進而動搖他們戰(zhàn)勝疾病的信心。因他們活動范圍廣泛、教育程度較高，言行產(chǎn)生的影響較其他患者更為深遠。疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關(guān)的一種不愉快的主觀感覺或情感體驗。機體受到外界各種致傷因子的作用發(fā)生組織器官形態(tài)或功能障礙即為創(chuàng)傷，疼痛是創(chuàng)傷引起的結(jié)果之一。疼痛這一有害刺激會引起機體各系統(tǒng)發(fā)生防御反應(yīng)，但若疼痛得不到有效緩解，可對機體各系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響，不利于患者的治療和康復(fù)[4]。PICC穿刺置管術(shù)對患者而言也是一種創(chuàng)傷-最直觀最明顯就是穿刺點。

評估是疼痛處理的關(guān)鍵，以患者的主訴為第1步，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評估。疼痛的全面評估包括對疼痛強度、頻率、性質(zhì)、部位和使其加重或緩解因素的詳細描述。醫(yī)護人員也可成為疼痛處理的障礙，有的缺乏適當?shù)奶弁丛u估與處理的知識和技能，在工作中沒有使用疼痛評估工具常規(guī)地評估和記錄疼痛[5-6]。疼痛評分的目的是幫助醫(yī)護人員判斷何時進行止痛治療[7]。本研究根據(jù)疼痛評分的結(jié)果，給患者實施PICC置管術(shù)后敷料更換時予以徹底清除穿刺點分泌物的干預(yù)方法。本研究提示，男女患者痛感減輕程度前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），即采用敷料更換時予以徹底清除穿刺點分泌物的干預(yù)措施，可以使痛感減輕。

徹底清除穿刺點分泌物的筆者心得：①完成常規(guī)消毒步驟。②使用碘伏或生理鹽水棉球充分濕潤浸泡穿刺點分泌物，將此棉球丟棄。③以生理鹽水棉球輕抹戴無菌手套，注意左右拇中食三指洗凈滑石粉，將此棉球丟棄。④以左手中食兩指按緊一無菌棉球于穿刺點及拇指壓著外露的PICC管，固定穩(wěn)妥勿使導(dǎo)管脫出。⑤以右手拇食兩指輕輕清除分泌物。⑥重新以碘伏消毒1次以上，若置管術(shù)后2周內(nèi)及或有出血傾向者予一小干棉球壓于穿刺點并予無菌膠布固定。⑦貼上敷料。經(jīng)比較此法簡單易行。

舒適護理模式是臺灣醫(yī)學專家蕭豐富先生提出的，其理念是使人在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快狀態(tài)或減輕痛苦和不愉快的程度，真正從生理、心理、社會、精神4個方面達到舒適的目的[8]。舒適護理是一種整體的、個體化的、創(chuàng)造性的、有效的護理模式[9-10]。

疼痛給患者帶來身心的痛苦，PICC置管術(shù)后疼痛是一個復(fù)雜的臨床過程，應(yīng)在醫(yī)護人員正確評估的基礎(chǔ)上進行合理的醫(yī)護干預(yù)，但部分醫(yī)護人員仍缺乏主動評估患者疼痛的意識，錯誤地認為疼痛是置管術(shù)后的正常現(xiàn)象，忽視非藥物護理干預(yù)在術(shù)后疼痛處理中的作用[11]。綜上所述，筆者認為在PICC置管術(shù)使用日益廣泛的今天，解除或減輕PICC置管術(shù)后疼痛理應(yīng)成為護理工作的一項重要內(nèi)容，護士必須注意自己的態(tài)度和信念，防止不良態(tài)度和信息造成對疼痛處理的障礙[11]；盡管絕大多數(shù)的患者評分為3分或以下只屬于輕度疼痛，容易被忽視，但是此種由分泌物尤其非血性分泌物所導(dǎo)致的疼痛是持續(xù)漫長的，甚至呈陣發(fā)性加劇的。此項護理干預(yù)操作簡單易行有效并不增加額外的費用，它能使患者更輕松地從容地繼續(xù)接受放療和（或）化療。

醫(yī)院推行“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，目前又熱烈開展的行風評議暨“三好一滿意”活動，在保證護理質(zhì)量的前提下能使患者的痛苦減輕及舒適提高，毋庸置疑是值得提倡和推廣的措施。

[1] 姜美霞，付星華，馬惠敏.PICC置管術(shù)后兩種敷料使用效果比較[J].黑龍江醫(yī)學，2008，8（32）：620.

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[3] 馮苑.PICC換藥常見并發(fā)癥及護理對策[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，12（7）：199.

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