陳國祥

南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院影像科，江蘇南京 211103

肺霉菌病亦稱肺真菌病，是由霉菌和霉菌孢子所引起的肺部疾患。由于廣譜抗生素和激素的長期不規(guī)范使用，免疫抑制劑和抗惡性腫瘤藥物的應用，代謝性疾病、慢性疾病和艾滋病，創(chuàng)傷和年老體弱等[1]，易導致菌群失調與機體免疫力下降，誘發(fā)真菌感染。由于肺霉菌病缺乏特征性表現(xiàn)，臨床診治時常有困難，甚至誤診等。本研究通過對46例肺霉菌病的CT影像表現(xiàn)回顧性分析，以加深對該病的認識，提高診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者，其中男30例，女16例，年齡18～78歲。主要癥狀表現(xiàn)為低熱或無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、膿痰、咯血（7例）、氣喘、胸痛，病程2 d～10余年不等。1例為健康體檢中發(fā)現(xiàn)，1例系溺水者，2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡者，2例糖尿病者，2例慢性支氣管炎者。

1.2 方法

本組均使用16排螺旋CT機行胸部軸位連續(xù)掃描，掃描層厚1.3～1.5 mm、間隔1.3～1.5 mm，運用多平面重建技術。其中2例同時CT增強掃描。

2 結果

CT平掃：病變部位，兩肺22例，右肺16例（上葉12例，中葉1例，下葉1例，右肺多發(fā)2例），左肺8例（上葉和下葉分別4例）。病變表現(xiàn)，空洞（腔）28例（單發(fā)12例，多發(fā)16例。其中見曲菌球6例，壁結節(jié)3例，氣液面2例），斑片狀影18例（主要為多發(fā)），結節(jié)狀影9例（單發(fā)1例，多發(fā)8例），腫塊狀影6例（單發(fā)4例，多發(fā)2例），間質性肺炎1例，支氣管擴張1例，兩肺呈磨玻璃樣改變1例，病灶鈣化7例。CT增強：1例結節(jié)邊緣輕度環(huán)形強化，1例空洞內結節(jié)未見明顯強化。

3 討論

肺霉菌病包括肺的曲菌病、隱球菌病、念珠菌病、放線菌和奴卡氏菌病等，臨床以肺曲菌病較常見。霉菌除新型隱球菌可產(chǎn)生肺原發(fā)性感染外，其他為條件致病菌，易發(fā)生于免疫功能障礙的患者，也可見于免疫功能正常者[2]。其感染途徑主要經(jīng)皮膚黏膜入侵、呼吸道吸入、經(jīng)血流或淋巴播散至肺、氣管插管術和靜脈置管術感染等。病理改變主要為肺部變態(tài)反應、炎癥化膿性感染、出血、壞死和慢性肉芽腫等，最后可纖維化和鈣化等[3]。病變形態(tài)多樣，如肺小葉、肺段及肺葉實變，肺膿瘍，肉芽腫，彌漫性結節(jié)和空洞等。

肺霉菌病全身癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，以咳嗽、咳痰、咯血、低熱和基礎性疾病癥狀等為主。本組1例健康體檢者，CT示右肺囊腫，伴兩肺多發(fā)斑片狀影，咳嗽、咳痰不明顯。CT主要表現(xiàn)為：①肺內結節(jié)：單發(fā)或多發(fā)，大小不一，邊緣清晰，可見淺分葉、毛刺。見圖1。急性期結節(jié)內可有化膿灶，密度不均勻；慢性霉菌感染可形成纖維結節(jié)病變，并可產(chǎn)生空洞[4]，或結節(jié)內可見小斑片狀鈣化影。結節(jié)附近有時可見小斑片狀影和纖維索條影等，與結核球“衛(wèi)星病灶”相似，二者難以鑒別。增強掃描，結節(jié)邊緣有時可輕度強化，提示結節(jié)周圍有結締組織包膜。見圖2。②粟粒樣和斑片狀影：肺泡、肺小葉、肺段或肺葉實變，邊緣清晰，密度均勻或不均勻。曲菌菌絲沿支氣管黏膜生長，當侵及肺組織時，實變的肺小葉等互相融合成多發(fā)斑片狀影，稱支氣管肺炎型。③腫塊狀影：腫塊呈軟組織密度，類圓形或不規(guī)則形，密度多均勻，邊緣光整，可有分葉和毛刺。見圖3。侵襲型肺曲菌病感染早期，在肺部實變腫塊影周圍可見環(huán)繞的磨玻璃密度影，其密度介于腫塊與正常肺組織間，形似暈輪，稱為“暈輪征”，其病理基礎為出血性肺梗死，中央的腫塊為壞死的肺組織，周圍的暈輪則為壞死組織周圍出血區(qū)[5]。有的病灶內可見厚壁空洞，內壁多光整，有時見壁結節(jié)。④空洞、空腔：位置、大小和數(shù)目不一，可為肺結核、慢性肺膿腫、肺癌、肺囊腫、支氣管囊狀擴張等基礎性疾病的空洞和空腔，也可為肺霉菌病病變形成的空洞，壁薄或壁厚，內壁一般較光整。當伴感染時，周圍可見滲出影，空洞內可見氣液平面。見圖4、5。⑤曲菌球：是曲菌在繁殖過程中，由菌絲、纖維蛋白、黏液和細胞碎屑等在空洞（腔）內相互融合而形成，通常表現(xiàn)為薄壁空洞（腔）內的孤立球形或不規(guī)則形軟組織密度影，密度均勻，邊緣多光滑銳利。曲菌球粘附性差，在空洞（腔）內多呈游離狀態(tài)，可隨體位改變而移動，仰臥位和俯臥位掃描，曲菌球多位于近地側。見圖6。曲菌球與空洞（腔）壁之間常見一新月形氣體密度間隙，即“新月征”。曲菌球內有時可見鈣化，增強無強化[4]。見圖7。由于曲菌球的滾動和機械磨擦等，使空洞（腔）內壁較光滑。⑥支氣管黏液栓塞：由于變態(tài)反應等，支氣管分泌黏液增多，混和霉菌菌絲，又使黏稠度增加，分泌物難以咳出，形成支氣管黏液栓塞?；颊叨嘤邢∈?。CT表現(xiàn)為條狀高密度影，呈Y形或V形、結節(jié)狀或柱狀等。支氣管黏液和孢子栓塞支氣管，可造成其遠端的肺小葉、肺段或肺葉短暫性不張，或支氣管擴張。⑦病灶的游走性：過敏體質患者吸入大量曲菌孢子后，產(chǎn)生Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應，引起肺變態(tài)反應性曲菌病。CT表現(xiàn)肺部反復在同一部位出現(xiàn)或游走性片狀浸潤影[6]。脫離接觸后，病灶可很快自行消失；使用有效的激素治療后，病變迅速消失。再接觸可再發(fā)生,反復感染可致肺纖維化、支氣管擴張、肺氣腫等。⑧鈣化和纖維化：病灶內可鈣化，多呈小結節(jié)、斑點狀等；慢性感染或反復發(fā)作，可致肺纖維化。見圖2、8。⑨部分患者可有肺門和（或）縱隔淋巴結腫大，并發(fā)胸膜腔積液，為滲出性胸膜炎改變。⑩肺部基礎性病變：肺結核病灶、肺癌、空洞、肺囊腫、支氣管擴張、慢性支氣管炎癥、肺間質性炎癥、支氣管肺炎、肺氣腫、肺纖維索條、鈣化、胸膜增厚黏連、心臟病變等，與肺霉菌病共同存在，影像表現(xiàn)復雜，有時鑒別診斷存在較大的困難，需要密切結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等。

圖1 右肺下葉后基底段結節(jié)，密度均勻，邊緣呈分葉狀，周圍見纖維索條影

圖2 右肺上葉后段結節(jié)，軟組織密度，大小約19 mm×20 mm，內見斑點狀鈣化，淺分葉，無毛刺，邊緣環(huán)狀強化條影

圖3 肺曲菌病。右肺上葉類圓形軟組織腫塊，邊緣光整

圖4 左肺上葉壁薄壁空洞，周圍少量滲出

圖5 左肺下葉背段不規(guī)則斑片影；厚壁空洞內積液，內壁光整，前壁見一小結節(jié)

圖6 曲菌球。俯臥位掃描見右肺上葉前段薄壁空洞，其近地側見一小結節(jié)，密度均勻，邊緣光整

圖7 曲菌球。左肺下葉內基底段不規(guī)則空洞，內有軟組織結節(jié)，增強未見強化

圖8 兩肺多發(fā)軟組織密度影和小結節(jié)狀鈣化影，且見多發(fā)空洞，壁厚薄不等，內有結節(jié)

[1] 陳金林,陳午.霉菌性肺炎18例臨床分析[J].浙江預防醫(yī)學,2007,19（10）:76.

[2] 李松年,唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學[M].第2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:633.

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