韓 舟 陳 輝 岳 軍 李方軍 婁彥玲 王俊紅 劉 威

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南駐馬店 463000

心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)是近年來開展的一個(gè)新的手術(shù)方法，具有良好的心肌保護(hù)作用。筆者所在醫(yī)院作為一家市級醫(yī)院，心臟手術(shù)起步較晚，發(fā)展較為緩慢，主要原因就是心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，后果多較嚴(yán)重。其重要一條就是心肌保護(hù)，術(shù)中沒有良好的心肌保護(hù)，術(shù)后就可能出現(xiàn)低心排、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡。筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年1月汲取國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，自行探索、研究，共施行小兒心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)33例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例采用不停跳直視手術(shù)的患兒中，男23例，女10例，年齡2～14歲，體重5～24 kg，病種房間隔缺損（ASD）21例，肺動脈瓣狹窄（PS）7例，房間隔缺損+肺動脈瓣狹窄（ASD+PS） 5例。

1.2 手術(shù)方法

靜脈復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，術(shù)中著重防止氣栓發(fā)生，不阻斷主動脈，不降溫，頭低位，灌注壓力保持在平均60 mmHg左右，應(yīng)用自制排氣管（輸水管改裝）自升主動脈至下腔靜脈插管持續(xù)引流排氣，心內(nèi)吸引以看清缺損邊緣便于縫合即可，不可進(jìn)入左心，縫合時(shí)暫時(shí)停止輔助呼吸，閉合缺損最后一針時(shí)，膨肺排盡左心氣體。其他操作同低溫停跳體外循環(huán)術(shù)式。心內(nèi)操作5～15 min。體外循環(huán)時(shí)間平均（23±6） min。

2 結(jié)果

全組患兒心臟手術(shù)操作完畢均可順利脫機(jī)，不需作輔助循環(huán)。CPB時(shí)間明顯短于同期常規(guī)手術(shù)組。術(shù)后無空氣栓塞、嚴(yán)重心律失常及低心排等并發(fā)癥。術(shù)后3～5 h拔除氣管插管，術(shù)后7～12 d痊愈出院。并發(fā)癥發(fā)生率為0%。

表1 術(shù)后心功能恢復(fù)觀察指標(biāo)比較

3 討論

心肌保護(hù)一直是心臟外科研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題。盡管低溫心臟停跳直視手術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn)，但不能避免心臟停跳、復(fù)跳過程中的再灌注損傷，以及復(fù)跳所造成的機(jī)械或電擊所致的心肌損害，因此國內(nèi)外學(xué)者開始了心臟不停跳下心內(nèi)直視手術(shù)的嘗試[1]。在借鑒國內(nèi)外技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)技術(shù)革新、完善，形成了不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的手術(shù)方法，并應(yīng)用該方法進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)33例，取得了良好的效果，總結(jié)如下。

3.1 心肌保護(hù)效果

心肌保護(hù)是體外循環(huán)手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。低溫心臟停跳心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)是最常用的心臟外科方法，但心臟停跳、會引起心肌的缺血，缺氧和再灌注損傷。而低溫也會給心肌帶來許多不利影響[2]。采用常溫不停跳技術(shù)避免了心肌缺血再灌注損傷，避免了低溫引起的心室纖顫，節(jié)省了降溫-復(fù)溫-停跳-復(fù)跳操作程序，大大縮短了體外循環(huán)時(shí)間。不停跳手術(shù)在理論上不存在冠狀動脈的缺血及再灌注，心臟冠狀動脈供血由體外循環(huán)機(jī)持續(xù)供應(yīng)，腔靜脈阻斷后心臟處于空跳狀態(tài)，這使心肌耗氧量大大降低，勿需低溫保護(hù)。術(shù)后脫機(jī)時(shí)間平均比停跳組提前1.2 h。未發(fā)生術(shù)后低心排等并發(fā)癥。

3.2 保持術(shù)野清晰的辦法

由于主動脈不阻斷，冠狀動脈有血供，回心血量比較多，控制好左、右心的吸引，保持術(shù)野清晰尤為重要。通常將心內(nèi)吸引管放置在冠狀竇口，緩慢持續(xù)吸引保持術(shù)野清晰，便于操作。吸引時(shí)要酌情調(diào)整吸引的速度和壓力，盡量減少因?yàn)槲龑ρ?xì)胞的破壞。本組無一例血紅蛋白尿出現(xiàn)，可能與CPB時(shí)間不長和注意及時(shí)調(diào)整吸引泵有關(guān)。

3.3 預(yù)防氣栓發(fā)生

氣體栓塞是不停跳體外循環(huán)心內(nèi)手術(shù)最易發(fā)生，同時(shí)又是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。采用①頭低偏左側(cè)臥位，使心臟切口處于最高位，氣泡漂浮至右心切口而溢出，此種體位可有效防止氣泡進(jìn)入腦部引起嚴(yán)重后果；②采用自制排氣管技術(shù)，以普通輸液管減去滴壺部分及兩端，取中間直管一段，一端連接灌注針頭插于升主動脈，另一端連接16號針頭插于腔靜脈插管上，這樣術(shù)中持續(xù)引流，意外進(jìn)入升主動脈內(nèi)的氣體就會引流入體外循環(huán)機(jī)，而避免腦部栓塞。③術(shù)中全身灌注壓維持在60 mmHg左右，以減少心內(nèi)回血，使術(shù)野盡量清楚，同時(shí)此灌注壓又能使主動脈瓣關(guān)畢，使心內(nèi)氣體不能溢入升主動脈產(chǎn)生氣栓。④縫合時(shí)暫停輔助呼吸，便于操作，縮短手術(shù)時(shí)間。⑤心內(nèi)吸引以看清缺損邊緣便于縫合即可，不可進(jìn)入右心，使右心保持充滿狀態(tài)。⑥閉合缺損最后一針時(shí)，膨肺排盡左心氣體。⑦輕微震蕩心臟，擠壓升主動脈使氣體自排氣管溢出。⑧拔除排氣針時(shí)使針孔少量出血，借以排氣。通過以上措施未發(fā)生氣體栓塞并發(fā)癥。

3.4 與低溫停跳術(shù)式比較的優(yōu)點(diǎn)

①比較低溫停跳體外循環(huán)下手術(shù)室顫發(fā)生率低，由于不停跳術(shù)中心肌得到了溫血灌注，無缺血缺氧，無降溫復(fù)溫，故很少有心律失常、心室纖顫情況發(fā)生，一般無需施用除顫儀，起搏器。②嬰幼兒組織間隙疏松，細(xì)胞外液所占的比例遠(yuǎn)大于成人，水交換率高。且由于器官發(fā)育不成熟，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，加上腎小球過濾率低，容易導(dǎo)致水儲留。體外循環(huán)期間由于首先要接受高于自身循環(huán)量3～4倍機(jī)器預(yù)充液，不僅使血液成分大量稀釋，并可造成液體外漏而引起組織水腫。轉(zhuǎn)流時(shí)間愈長，這種水腫愈嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致器官衰竭[3]。應(yīng)用不停跳技術(shù)大大縮短了體外循環(huán)時(shí)間，也就減小了組織水腫，減小了器官衰竭的機(jī)會。即便如此，同時(shí)應(yīng)用超濾，轉(zhuǎn)流后過多液體用血液濃縮器進(jìn)行體外循環(huán)超濾通過跨膜壓差濾出水分和分子直徑小于半透膜孔徑的物質(zhì)，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。③術(shù)后通常應(yīng)用多巴胺針維持心功能，用量：公斤體重×3加50 mL鹽水每小時(shí)3～10 mL微量泵泵入，尿量＞25 mL/h，不停跳組術(shù)后應(yīng)用多巴胺時(shí)間較停跳組縮短了一倍，部分患者術(shù)后可不應(yīng)用血管活性藥物，清醒后直接拔除氣管插管即可。④由于手術(shù)時(shí)間縮短，從而節(jié)省了肝素、魚精蛋白的用量，減少了異種蛋白過敏反應(yīng)，減少了術(shù)中及術(shù)后滲血量，及術(shù)中麻醉藥的應(yīng)用量，從而減少了麻醉藥的毒副作用。

3.5 選擇適當(dāng)?shù)牟±?/h3>

由于心臟不停跳手術(shù)不能保證安靜無血的手術(shù)視野，增加了術(shù)者的操作難度，影響了手術(shù)操作精確性。所以該方法雖然對心臟具有良好的保護(hù)作用，但更適合于時(shí)間短、畸形簡單的先心病矯治。

目前只選擇較為簡單的房間隔缺損修補(bǔ)和肺動脈瓣狹窄矯治術(shù)。手術(shù)難易程度不一，術(shù)中仍備用冷心臟停搏液和溫心臟停跳液冠狀動脈灌注，以便隨時(shí)改變體外循環(huán)方式。

4 結(jié)論

小兒房間膈缺損和肺動脈瓣狹窄手術(shù)可以在不停跳體外循環(huán)下完成，能夠得到最有效的心肌保護(hù)；術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作：①患者頭低；②心內(nèi)慢吸；③暫停呼吸；④灌注穩(wěn)定；⑤排氣管應(yīng)用；⑥縫閉前脹肺等綜合措施能夠有效避免氣體栓塞；操作快捷，患者術(shù)后恢復(fù)好，手術(shù)方式安全，值得推廣。

[1] 欒永，李繼良，駱鐵波，等.常溫體外循環(huán)心臟不停跳手術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國體外循環(huán)雜志，2003，1（1）：28-30.

[2] 汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：271-279.

[3] 林善昌，何巍，陳銘伍，等.淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)2962例臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（1）：6-8.