秦曉鏵 陳 立 陳國(guó)樞 謝曉玲 黎國(guó)偉 許先吟

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東惠州 516001

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）成人患者其早期的治療緩解率可以達(dá)到80%以上[1]，但預(yù)后大多較差，而目前也尚不具備標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案[2]。本研究回顧性分析55例ALL成人患者的臨床資料，對(duì)全部患者應(yīng)用Hyper-CVAD方案進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2006年10月～2011年5月收治的55例ALL成人患者，其中22例系L1型，28例系L2型，5例系L3型。全部患者均依據(jù)FAB以及WHO的標(biāo)準(zhǔn)（淋巴系統(tǒng)的腫瘤分型）進(jìn)行確診；其中男29例，女26例；年齡19～38歲，平均（28.00±8.55）歲。

1.2 方法

對(duì)全部患者應(yīng)用Hyper-CVAD方案進(jìn)行治療。本方案由A、B兩組方案所構(gòu)成。A方案：第1～3天，300 mg/m2CTX（環(huán)磷酰胺，安徽華源醫(yī)藥股份有限公司，H32020857），每12小時(shí)應(yīng)用1次，并以等量的美司鈉進(jìn)行解救，需持續(xù)的靜脈滴注，并于CTX其開(kāi)始之前的1 h，直至其CTX的結(jié)束之后12 h；VCR（長(zhǎng)春新堿，浙江海正藥業(yè)有限公司，H20043326）2 mg，在第4天與第11天進(jìn)行靜脈推注；50 mg/m2THP（吡柔比星，深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司，H10930105），于第4天進(jìn)行持續(xù)的靜脈滴注；DXM（地塞米松）40 mg 第1～4天，第11～14天靜脈滴注。B方案：第1天靜脈滴注200 mg/m2MTX（甲氨蝶呤，浙江海正藥業(yè)有限公司，H20044282）2 h，再予以靜脈滴注800 mg/m2MTX 22 h；于第2～3天，每12小時(shí)應(yīng)用1次Ara-C（阿糖胞苷，哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，H23021805）3 g/m2。MTX結(jié)束12 h開(kāi)始每6小時(shí)靜脈推注1次亞葉酸鈣（亞葉酸鈣總量為甲氨碟呤總量的10%，分6～8次，q6 h）。同時(shí)于每個(gè)療程中第2天、第8天予以預(yù)防性的鞘內(nèi)化療（5 mg DXM，50 mg Ara-C，10 mg MTX）。上述A、B方案交替進(jìn)行，療程28 d，每1個(gè)A或者B方案即為1個(gè)療程，全部患者均接受至少2個(gè)療程的治療，如患者其外周血的白細(xì)胞下降，需予以G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）進(jìn)行皮下注射，患者如血小板出現(xiàn)嚴(yán)重下降或者出血傾向則需予以單采血小板輸注。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定[3]，患者不良反應(yīng)依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

42例完全緩解，7例部分緩解，3例未緩解，3例死亡。33例出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng)，26例感染，22例黏膜炎，21例肝功能損害，8例心臟毒性，患者造血功能均受到不同程度的抑制。見(jiàn)表1。隨訪36個(gè)月，30例死亡，20例于CR狀態(tài)下維持生存，5例復(fù)發(fā)患者正予治療。

表1 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

本研究所用Hyper－CVAD化療方案系由美國(guó)癌癥中心（MD Anderson）的Murphy所設(shè)計(jì)。此設(shè)計(jì)中的A方案不具有交叉耐藥性，多個(gè)藥物互相交替使用，不僅達(dá)到短程治療的目的，而且還能縮短患者的治療間期，同時(shí)強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防[4]。而B(niǎo)方案其高劑量的MTX與Ara-C為中樞預(yù)防以及治療最重要的組成部分，再結(jié)合予以預(yù)防性的鞘內(nèi)注射，能夠提高患者其臨床治愈率[5]。此外，A、B兩方案進(jìn)行交替使用，能夠避免患者早期出現(xiàn)耐藥相框。美國(guó)癌癥中心以方案Hyper-CVAD 對(duì)Burkitt樣的ALL成人患者進(jìn)行治療時(shí)，其CR率可達(dá)到80%以上。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，以此方案進(jìn)行治療的成人ALL患者288例，其中位年齡是40歲，而有59例（占20%）的患者年齡在60歲以上；其Ph染色體呈陽(yáng)性的ALL患者占到17%，而T細(xì)胞ALL患者占到13%；其隨訪的中位時(shí)間是63個(gè)月；患者CR率是92%，患者病死率是5%，患者5年的生存率是38%，而5年的持續(xù)CR率是38%；經(jīng)多變量分析后，能夠影響患者持續(xù)CR率其預(yù)后的不利因素主要有：患者年齡在45歲以上；患者白細(xì)胞增多達(dá)到50×109/L；患者個(gè)人的體質(zhì)狀態(tài)；Ph染色體呈陽(yáng)性等。同過(guò)去VAD方案進(jìn)行比較，本方案能夠明顯提高患者CR率以及持續(xù)的CR率和生存率。

本方案短期內(nèi)的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，本組全部患者造血功能均受到不同程度的抑制。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)125例患者以本方案化療的ALL患者進(jìn)行觀察，其中50%以上出現(xiàn)持續(xù)性的血細(xì)胞減少，患者中位恢復(fù)的正常時(shí)間，其中貧血為9個(gè)月左右，而中性粒細(xì)胞的減少則為6個(gè)月左右，其血小板的減少則是9個(gè)月左右。其中4例患者于化療后的第4、21、24、37個(gè)月均診斷為AML或MDS，其4年后繼發(fā)性AML或MDS的發(fā)生率是4.43%。而在本組患者中，均未有繼發(fā)性AML或者M(jìn)DS發(fā)生，很可能與患者選取數(shù)少相關(guān)。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)57例ALL患者采集外周血的造血干細(xì)胞，并分別于其1B與2A以及2B和3A不同的時(shí)間點(diǎn)采集外周血的造血干細(xì)胞，其結(jié)果提示差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，需要應(yīng)用移植自體的造血干細(xì)胞，則需盡早采集干細(xì)胞，才能滿(mǎn)足移植的需要。

綜上所述，對(duì)ALL成人患者應(yīng)用Hyper-CVAD方案進(jìn)行治療，效果顯著，方案可行，但對(duì)患者骨髓抑制較為明顯，需加強(qiáng)支持治療。

[1] 徐衛(wèi)，李建勇，錢(qián)思軒，等.Hyper-CVAD方案治療35例高危急性淋巴細(xì)胞白血病療效分析[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（11）：938-939.

[2] 李妍.Hyper-CVAD/MA方案治療22例淋巴系統(tǒng)腫瘤的臨床觀察[D].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2006：5-10.

[3] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3 版.北京：科學(xué)出版社，2007：116-121.

[4] 陳澤，劉惠杰，王瑩，等.急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)治療緩解后用Hyper-CVAD方案治療的療效觀察[J].臨床血液學(xué)雜志，2010，23（2）：112-113.

[5] 吳光啟，劉紅，戚玉楊，等.Hyper-CVAD/MA方案治療復(fù)發(fā)或難治性急性淋巴細(xì)胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（21）：326-327.