董建平

近幾年來(lái)，各種原因?qū)е碌钠蕦m產(chǎn)率不斷上升，再次剖宮產(chǎn)率也隨之升高。剖宮產(chǎn)是否會(huì)影響二次剖宮產(chǎn)成為產(chǎn)科醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)回顧分析2008～2010年我院二次剖宮產(chǎn)的病例資料，以探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式的臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006～2010年婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)孕婦240例，經(jīng)患者知情同意的情況下隨機(jī)分為兩組，分別采用兩組不同的剖宮產(chǎn)術(shù)式，觀察組采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)式(120例)，年齡21～38歲;對(duì)照組采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)(120例)，年齡21～39歲;二次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間21個(gè)月～10年。兩組在孕周、年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕婦入院后均未試產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法 均采取連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。觀察組采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)式，取恥骨聯(lián)合上3橫指切口，切開(kāi)皮膚，裁開(kāi)筋膜，撕拉式鈍性分離脂肪層，在子宮下段漿肌層中央切開(kāi)2～3 cm橫切口，左右撕開(kāi)子宮肌層約10～12 cm，胎兒胎盤(pán)娩出后，用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮全層，不縫合腹膜，用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合筋膜層，4號(hào)絲線間斷褥式縫合皮膚及皮下脂肪3針。對(duì)照組采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)，取下腹正中線縱切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下脂肪長(zhǎng)約15 cm，裁開(kāi)筋膜腹膜，子宮下段橫向剪開(kāi)膀胱腹膜反折，并下推，在子宮下段肌層正中橫切2～3 cm，向兩側(cè)撕開(kāi)10～12 cm，胎兒胎盤(pán)娩出后，用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層和膀胱腹膜反折，1號(hào)絲線連續(xù)縫合腹膜，7號(hào)絲線間斷縫合筋膜，4號(hào)絲線間斷縫合皮膚及皮下脂肪。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄開(kāi)腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，盆、腹腔粘連程度。術(shù)中出血量用容積法+稱重法計(jì)算，1.03 g相當(dāng)于1 ml血液。盆、腹腔粘連分為3度:輕度粘連:腹壁與腹膜粘連，腹膜與子宮粘連，部分網(wǎng)膜與子宮粘連，腹膜與部分網(wǎng)膜粘連;中度粘連:膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連;重度粘連:膀胱與子宮嚴(yán)重粘連，且腸管與子宮粘連。

2 結(jié)果

2.1 兩組開(kāi)腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組盆、腹腔粘連情況見(jiàn)表2，觀察組的粘連率顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。

表1 兩組開(kāi)腹時(shí)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

表2 兩組盆、腹腔粘連程度比較

3 討論

新式剖宮產(chǎn)是1988年由以色列的Stark醫(yī)生創(chuàng)建。該術(shù)式在臨床應(yīng)用廣泛，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院也很普及［1，2］。新式剖宮產(chǎn)采用Jool-cohen切口，該切口與下腹皮膚張力一致，縫合時(shí)對(duì)合準(zhǔn)確，愈合后瘢痕纖細(xì)，該切口的位置遠(yuǎn)離錐狀肌，且不縫合腹膜，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)時(shí)損傷少、術(shù)后切口疼痛輕、產(chǎn)婦下床活動(dòng)早、肛門(mén)排氣早、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［3］。新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)時(shí)均按原切口原方式通過(guò)腹壁各層，不需切除原瘢痕，切口與皮紋方向一致，術(shù)后切口疼痛輕。但這種手術(shù)操作較復(fù)雜，腹直肌剝離面大，因而會(huì)造成二次手術(shù)時(shí)由于腹直肌與筋膜、腹膜粘連嚴(yán)重，而使手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量增多、手術(shù)難度增加。有時(shí)膀胱粘連牽拉上移達(dá)腹壁切口甚至其上，極易損傷膀胱，造成嚴(yán)重后果［4］。而且，新式剖宮產(chǎn)對(duì)麻醉的要求更高，若麻醉效果不理想，術(shù)中肌松弛不夠，腹直肌在兩橫切口間形成一道阻力，可導(dǎo)致胎頭娩出困難，從而增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)性［5］。本文結(jié)果顯示，新式剖宮產(chǎn)二次手術(shù)的盆腹腔粘連程度較下腹正中縱切口粘連嚴(yán)重，而且手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均大于下腹縱切口，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，新式剖宮產(chǎn)較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中難度增加，但術(shù)后切口并發(fā)癥少及住院天數(shù)少，降低了患者的費(fèi)用［6］。但不應(yīng)盲目采用新式剖宮產(chǎn)，在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中盡量避免腹肌拉斷及損傷，徹底清洗腹腔及切口，用可吸收腸線縫合臟、壁腹膜，恢復(fù)解剖層次減少粘連，為第二次手術(shù)創(chuàng)造條件，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 郝長(zhǎng)宏.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式盆腹腔及腹壁粘連情況的對(duì)比分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，11:40.

［2］ 姜麗艷.剖宮產(chǎn)不同術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)術(shù)的影響.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(2):124.

［3］ 陳菊蘭.談不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，7(73).

［4］ 沈紅玲.剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次婦科手術(shù)影響.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(10):616.

［5］ 羅新.剖宮產(chǎn)后腹腔粘連的防治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):398.

［6］ 張立弘.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)影響的臨床分析.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，4(4):90.