徐鶴梅

暈厥是指各種原因所致的短暫的意識喪失。由于大腦一過性缺血、缺氧所致的突發(fā)短暫性的意識喪失，伴有暈倒、面色蒼白、惡心、眼黑及出汗等一系列癥狀［1］。臨床常見為血管迷走性，其次為心源性。心源性暈厥反復(fù)發(fā)作，若不及時診治，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至猝死。由于發(fā)作的突然性，短暫性，間隙期心電圖可如常人，因而給診斷帶來困難。隨著動態(tài)心電圖廣泛應(yīng)用，對暈厥的診斷有著顯著意義，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年1月應(yīng)用動態(tài)心電圖進(jìn)行分析診斷的暈厥患者168例，經(jīng)病史、常規(guī)心電圖、腦電圖、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)暈厥的直接病因，排除短暫性腦缺血、癲癇、體位性低血壓等。其中男108例，女60例;年齡26～79歲，平均48.6歲;病程2 d～9年，平均10.5月。所有患者均出現(xiàn)不同程度的黑朦、暈厥，最長者達(dá)數(shù)分鐘以上暈厥發(fā)作情況:66例暈厥發(fā)作1次，102例發(fā)作大于2次。

1.2 檢查方法 所有病例檢查前停服一切抗心律失常藥物至少3個半衰期。HoIter采用美國3 MRcdD0t型三通道磁帶式記錄盒及586微機(jī)行人機(jī)對話分析。配以協(xié)同處理器。電極類型為3 m點狀電極。在患者自覺有明顯不適或暈厥發(fā)作后馬上應(yīng)用人機(jī)對話裝置記錄突發(fā)事件，方便分析暈厥發(fā)作時的心電情況，監(jiān)測結(jié)束專人分析其暈厥發(fā)作時的心電活動情況并加以告知臨床醫(yī)生。

2 結(jié)果

168例應(yīng)用動態(tài)心電圖進(jìn)行分析診斷的暈厥患者，62例患者記錄中發(fā)生暈厥，發(fā)生率36.90%，106例記錄中未發(fā)生暈厥。觀察發(fā)生暈厥病例與未發(fā)生暈厥心電圖R-R間期的關(guān)系，62例患發(fā)生暈厥患者中，R-R間期≥3.0 s共51例，占總發(fā)生暈厥病例82.25%，R-R間期＜3，0 s病例無1例發(fā)生暈厥。對發(fā)生暈厥62例進(jìn)行動態(tài)心電圖分析，結(jié)果及構(gòu)成，見表1。

表1 動態(tài)心電圖分析構(gòu)成(例，%)

3 討論

通常將暈厥分為血管舒縮障礙、心源性暈厥、腦源性暈厥和血液成分異常性4大類［2］。血管舒縮障礙包括:血管迷走性暈厥、頸動脈竇性暈厥、神經(jīng)病性暈厥、高海拔性暈厥、情景性暈厥等。心源性暈厥在暈厥發(fā)生中占非常大的比例，特別是老年暈厥患者，心律失常又是引起心源性暈厥的主驟病因，可稱為心律失常性暈厥，而心律失常引起的暈厥，由于癥狀的發(fā)作時間較短暫，大多數(shù)患者行靜息心電圖檢查時，均未能捕捉到引起暈厥的心律失常心電圖，容易漏診和誤診。

動態(tài)心電圖(dynamic electrocandiography，DCG)是一種隨身攜帶的記錄儀、動態(tài)心電圖克服了常規(guī)心電圖只能短時間記錄靜止?fàn)顟B(tài)下的心動周期及一過性缺血或心律失常，易被遺漏的缺點，大大提高了心電圖記錄的方便性和持久性［3］。動態(tài)心電圖檢測發(fā)現(xiàn)，心律失常引起暈厥并非由快速心律失常如室速，室顫引起，大多數(shù)由緩慢心律失常，心肌無收縮或心肌電一機(jī)械分離引起，動態(tài)心電圖可以較及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病因［4］。

心源性暈厥是由于心臟流出道嚴(yán)重阻塞或嚴(yán)重心律失常引起心臟血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致的突然短暫的意識喪失，伴有昏倒。多數(shù)有誘因，且在發(fā)作過程中多伴有一過性血壓降低，心率在40～50次/min，這是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射引起短暫的身體血管床擴(kuò)張，外周阻力下降回心血流量下降所致［5］。竇性停搏其機(jī)制考慮是由于心臟停搏時間過長，心輸出量明顯減少導(dǎo)致腦部缺血缺氧，引起的暈厥癥狀發(fā)作.嚴(yán)重的快心室率導(dǎo)致心臟舒張充盈和心搏量降低引起低血壓和暈厥。室性期前收縮落在T波上時(RONT)，即落在心室易損期誘發(fā)短陣室性心動過速或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。雖發(fā)作時間較短但由于其發(fā)作時因心室分離。且心室失去了有效搏動能力為無功搏動，從而引發(fā)暈厥［6］。

裝有起搏器患者突了暈厥必須考慮息者的起搏器的壽命，起搏導(dǎo)電極位置，感知功能起搏功能能否正常啟動。起搏器電極脫落而出現(xiàn)起搏功能障礙，長時間無心搏引發(fā)腦組織的缺血缺氧所致暈厥。

暈厥是一組病因極為復(fù)雜的臨床征象，須綜合臨床各種資料作出病因診斷。24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測對部分因心律失常所致的心源性暈厥有著重要的臨床價值。早期識別暈厥或高危心電圖表現(xiàn)，及時采取干預(yù)手段，是有效防止暈厥發(fā)生或猝死的關(guān)鍵。

［1］ 唐其柱，許家刑.暈厥性疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:34.

［2］ 張開茲.臨床心律失常.長沙:湖南科技出版社，2000:282.

［3］ 毛煥元.心臟病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:830-836.

［4］ 陳新.臨床心律失常學(xué).電生理和治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1903-1908.

［5］ 林加鋒.心臟性暈厥或猝死的若干高危心電表現(xiàn).心電學(xué)雜志，2002，21(4):195.

［6］ 張文博.心源性暈厥的新近觀點.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，28(6):432.