邱萍

孕產婦死亡率(MMR)是衡量一個國家和地區(qū)經濟狀況和醫(yī)療保健水平的重要指標，也是反映母嬰安全的核心指標。柳州市作為國家級的孕產婦死亡監(jiān)測點之一，從1996年開始承擔監(jiān)測工作，經過十五年的不斷實踐和監(jiān)測研究，我們已建立了一套適合本地實際的運作模式，保證了監(jiān)測工作的質量和數(shù)據(jù)的準確性。在我市婦幼衛(wèi)生等各界人員的共同努力下，通過一系列防控策略和措施，市區(qū)戶籍人口MMR已日趨穩(wěn)定。然而，流動人口MMR卻高達50/10萬以上。我們旨在通過對2001～2009年柳州市區(qū)戶籍人口與流動人口孕產婦死亡的分析，為今后制定降低MMR干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2001～2009年柳州市孕產婦死亡報告卡、監(jiān)測報表、病歷記錄、死亡調查報告、孕產婦死亡市級評審資料、婦幼衛(wèi)生報表。

1.2 研究對象 在柳州市區(qū)分娩的所有孕產婦，從妊娠開始到產后42 d內各種原因死亡的(除外意外死亡)均為監(jiān)測對象，包括計劃外妊娠的孕產婦。

1.3 研究方法 采用回顧性分析法，對孕婦死亡個例及評審結果進行綜合性分析。

2 結果

2.1 柳州市區(qū)戶籍人口與流動人口的孕產婦死亡率 2001～2009年，發(fā)生在柳州市區(qū)的孕產婦死亡病例共有45例，其中柳州市區(qū)戶籍人口12例、流動人口33例，柳州市戶籍人口的孕產婦死亡率平均為38.89/10萬，而流動人口平均為65.32/10萬，詳見表1。

表1 2001～2009年柳州市區(qū)戶籍人口與流動人口的MMR(1/10萬)

2.2 孕產婦死亡原因與順位 2001年～2009年，柳州市區(qū)戶籍人口孕產婦死亡的第一位原因是產科出血(33.33%)，第二位是妊娠合并心臟病(25%)，第三位是妊娠合并其他內科疾病(16.66%)、第四位羊水栓塞(8.33);流動人口孕產婦死亡的第一位原因是妊娠合并心臟病(28%)，第二位是產科出血(24%)，第三位是羊水栓塞/妊高征(16%)，第四位是妊娠合并肝臟疾病(12%)，第五位是異位妊娠(8%)。

2.3 妊娠的計劃性 柳州市區(qū)戶籍的孕產婦死亡病例中，75%為計劃內妊娠;流動人口孕產婦死亡病例則多為計劃外妊娠，占55%。

2.4 圍產期保健服務的利用 柳州市區(qū)的12例孕產婦死亡病例中，產前檢查5次以上者占50%;流動人口孕產婦死亡病例中，產前檢查5次以上者6例占18.18%，50%未接受過任何圍產期保健服務。由此可見，流動人口孕產婦死亡病例中，多數(shù)未能很好地利用已有圍產保健服務。

2.5 孕產婦死亡評審結果 經柳州市圍產協(xié)作組討論，2001～2009年屬柳州市戶籍人口的12例孕產婦死亡病例中，不可避免者5例占41.7%，可避免7例占58.3%;33例流動人口孕產婦死亡病例中，不可避免死亡7例占21.21%，可避免死亡26例占78.79%。

3 討論

3.1 城市貧困流動人口是城市孕產婦死亡的重點人群2001～2009年，流動人口孕產婦率是柳州市區(qū)戶籍人口MMR的3.6倍。城市流動人口中的孕產婦是一群生活在城區(qū)的特殊人群，她們多數(shù)來自貧困地區(qū)，經濟條件差，文化層次低，流動性大，居住地不固定，缺乏正確的生育保健知識和到正規(guī)醫(yī)院就診的意識，享受有償醫(yī)療保健服務的承受力低，潛在的巨大衛(wèi)生保健服務需求常常被服務網絡所遺漏［1］。對于這個龐大的弱勢群體，單靠衛(wèi)生部門的力量是不夠的，亟須引起全社會的關注和加強各部門之間的配合［2］。建議通過實行減免住院分娩費用、部分基本孕產期保健項目免費等措施，縮小城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、人群之間的差距。

3.2 積極開展保健服務提供人員的能力建設和隊伍建設。柳州市區(qū)戶籍孕產婦死亡的第一位原因是產科出血，由產科出血引起死亡的占33.33%(多數(shù)為產后出血)，直接產科因素占41.67%，流動人口MMR中直接產科因素占48.48%，這就提示我們存在產科知識與技術方面的問題。如，一級醫(yī)療機構缺乏基本的搶救知識和技能，如不能正確估計出血量、在患者發(fā)生失血性休克時未及時補液，對疾病的危重程度認識不清等。有些醫(yī)院在引產、催產、剖宮產時對指征掌握不嚴、引產方法選擇不當，不按診療常規(guī)辦事，搶救操作技術差，截留高危孕產婦等。建議對相關專項技術進行標準化、規(guī)范化培訓，加強助產機構的能力建設，規(guī)范相關的診療技術和行為準則，從而提高孕產期保健服務質量，提供規(guī)范、優(yōu)質的保健服務［3］。

3.3 加強廣大人群的健康教育。很多研究顯示，增強孕產婦及其家人的健康知識和意識，提高孕產婦對孕產期保健服務的利用，對減少孕產婦死亡也顯示出促進作用。建議充分利用廣播、電視、報刊、互聯(lián)網等大眾傳媒，以及社區(qū)宣傳、街頭咨詢等手段廣泛開展宣傳，倡導社會廣泛參與、有針對性面對普通人群、孕產婦、青少年等目標人群開展相關防治知識的宣傳和健康教育活動，并有機地與其他公共衛(wèi)生領域防治宣傳相結合，提高廣大群眾保障孕產婦的健康意識與知識水平。

3.4 發(fā)揮“三級網絡”的作用，加強妊娠高危因素的篩查和管理工作。進一步加強城市婦幼保健網絡建設，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要按要求配備婦保人員，保證“三級網絡”正常有效運行;明確各級職責，充分發(fā)揮“三級網絡”的作用，加強和完善妊娠高危因素篩查和管理工作，提高孕產婦系統(tǒng)管理的覆蓋面和質量，可以有效降低妊娠不良結局及孕產婦死亡率［4，5］。

3.5 進一步加強孕產婦保健服務指標的動態(tài)收集和監(jiān)測。建立健全本市的婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)代信息化技術，實現(xiàn)婦幼信息的跨機構、跨區(qū)域共享，進而實現(xiàn)婦幼保健服務指標的動態(tài)收集與實時監(jiān)管，以更科學、更準確地反映轄區(qū)婦幼衛(wèi)生狀況，同時爭取將婦幼衛(wèi)生的信息收集和監(jiān)測擴展到流動人口等社會邊緣群體。

［1］ 張晨霞，王桂珍.定西市2000～2008年孕產婦死亡原因分析與干預措施.中國婦幼保健，2010，25(34):4978-4980.

［2］ 沈汝岡，楊惠娟，李禾，等.北京市孕產婦與流動人口孕產婦1995～2004年死亡分析.中華流行病學雜志，2006，3(27):223-225.

［3］ 劉英濤，陳剛，呂軍，等.流動人口婦女孕產期保健服務利用狀況分析.中國全科醫(yī)學，2006，9(7):544-545.

［4］ 梁娟，李維敏，王艷萍，等.2003年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測結果分析報告.衛(wèi)生部2004年全國婦幼衛(wèi)生信息結果分析報告，2004:1-37.

［5］ 張發(fā)斌，馬學元，劉煥年，等.青海省1998～1999年孕產婦死亡相關因素分析.中國公共衛(wèi)生，2002，9(18):1097.