蔣鳳儀 胡毅敏 葉麗英 李偉英

連續(xù)性血液凈化治療(Continuous blood purification therapy，CBPT)技術(shù)包括所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式［1］。它不但應(yīng)用在急慢性腎功能衰竭而且已廣泛地被應(yīng)用于非腎臟疾患，特別是在一些危重病如全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭綜合征、多器官衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、肝功能衰竭、藥物毒物中毒、重癥胰腺炎等。其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、生物相容性好、副作用少，是20世紀(jì)末開(kāi)展的一種新的血液凈化方法，在危重患者的臨床應(yīng)用中日益廣泛，并成為急救醫(yī)學(xué)的重要部分。CBPT過(guò)程中護(hù)理十分重要，護(hù)理干預(yù)技術(shù)水平直接影響治療效果，現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我中心于2010年3月至2011年3月行連續(xù)血液凈化治療患者200例，共進(jìn)行治療280次，其中.嚴(yán)重水與電解質(zhì)、酸堿失衡70例，多器官功能衰竭的80例，急性重癥胰腺炎8例，急性腎損傷30例，慢性心功能不全內(nèi)科藥物治療效果欠佳12例。男 120例，女80例，年齡25～75歲，平均52歲，均為危重癥患者。

2 治療方法

所有患者均采用Seldinger技術(shù)行經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺留置單針雙腔血透用深靜脈留置導(dǎo)管術(shù)建立臨時(shí)血管通路。機(jī)器為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司MultiFiltrate床旁血濾機(jī)，血濾器為費(fèi)森尤斯公司的AV600S，聚砜膜，面積1.4 m2。血流量為150～200 ml/min。置換液用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方如下:0.9%氯化鈉3000 ml，5%葡萄糖170 ml，10%葡萄糖酸鈣20 ml，10%氯化鉀13 ml，25%硫酸鎂3.2 ml，滅菌注射用水820 ml，濃度 Na+139 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.94 mmol/L，Glu-10.1 mmol/L，K2+4.0 mmol/L。具體根據(jù)患者血?dú)夥治?，血生化結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整置換液配方。置換量3000～4000 ml/h，超濾率50～300 ml/h，治療時(shí)間為12～48 h，大部分患者采用低分子肝素鈣抗凝，有出血者傾向者采取無(wú)肝素透析。

3 結(jié)果

200例患者均采取連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療模式。所有患者有效糾正了水、電解質(zhì)、酸堿失衡，清除炎性介質(zhì)，透析前肌酐(568.34±157.73)mmol，尿素氮(29.50±10.50)mmol，行 CVVH治療12～48 h后均顯著下降，肌酐(498.30 ±186.40)mmol，尿素氮(25.40 ±4.10)mmol。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 心理護(hù)理 患者病情危重，對(duì)機(jī)器及血液被引出體外而感到恐懼，對(duì)治療缺乏信心及擔(dān)心愈后，護(hù)士應(yīng)多加安慰、解釋、開(kāi)導(dǎo)，及時(shí)向患者及家屬詳細(xì)介紹CRRT的目的、原理、方法及如何配合等，如積極暗示法，轉(zhuǎn)移法，疏泄法，合理理由法，使患者消除顧慮，積極配合治療。

4.2 熟練掌握人機(jī)對(duì)話 費(fèi)森尤斯公司MultiFiltrate床旁血濾機(jī)為全英文界面，因此護(hù)理人員應(yīng)該要有一定的英文水平，要經(jīng)過(guò)廠家的統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)，熟練掌握操作規(guī)程。在建立體外循環(huán)后應(yīng)避免或盡量減少因操作不當(dāng)引起的血泵暫停，經(jīng)常血泵暫停是造成凝血的重要因素，必須盡快解決。要正確判斷各種報(bào)警原因并及時(shí)解除。

4.3 液體平衡的管理 CBP治療時(shí)需使用大量置換液，如果液體配制不嚴(yán)格，容量平衡失控，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制。大量的超濾液和置換液的輸入可能造成液體和內(nèi)環(huán)境的失衡，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)液體的出入量，準(zhǔn)確設(shè)置置換液和超濾液速度。并密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，以維持血液循環(huán)穩(wěn)定。

4.4 嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測(cè)患者神志，心率，血壓，血氧飽和度，肢體活動(dòng)及末梢循環(huán)情況。大部分患者治療過(guò)程使用升壓藥，同時(shí)由于超濾導(dǎo)致血容量降低，血壓下降，心率加快，所以剛開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)每10 min測(cè)血壓，平穩(wěn)后改為每半小時(shí)監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者血壓、中心靜脈壓及水鈉潴留情況調(diào)節(jié)超濾量，每小時(shí)記錄各項(xiàng)參數(shù)。根據(jù)患者的不同情況定期復(fù)查電解質(zhì)及血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液配方。

4.5 密切監(jiān)測(cè)機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)解除各項(xiàng)報(bào)警，見(jiàn)表1。

表1

4.6 中心靜脈置管的護(hù)理 CBPT的血管通路常選中心靜脈置管，為保持其通暢，需經(jīng)常檢查管路，防止受壓、打折、扭曲、脫出。禁止在導(dǎo)管處輸液。感染與血栓形成是導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥［2］。預(yù)防感染的發(fā)生是護(hù)理的關(guān)鍵，插管，封管以及CBP過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。操作前用紫外線消毒環(huán)境30 min，每日換藥一次，換藥時(shí)切口及縫線處嚴(yán)格消毒，注意觀察插管口有無(wú)出血、紅腫、分泌物。敷料一旦滲血或被污染，應(yīng)立即更換。局部應(yīng)用抗生素軟膏能明顯降低感染的發(fā)生率，必要時(shí)，可使用抗生素加入到封管液中。血栓形成導(dǎo)致血流量不足(＜150 ml/min)，血流量下降導(dǎo)致毒素清除不干凈，直接影響CBPT效果。如回抽有阻力時(shí)，不可向管腔內(nèi)推注，可遵醫(yī)囑用尿激酶溶液(2萬(wàn)U/ml)用力抽吸，緩慢放手，如此反復(fù)10～20次，使尿激酶進(jìn)入管腔，保留15～30 min，可溶解血栓，然后用50 mg/ml肝素液封管。如果兩次治療的時(shí)間＞3 d，應(yīng)每隔2 d封管一次。

4.7 抗凝治療的護(hù)理 抗凝是決定CBPT是否成功的一個(gè)主要問(wèn)題，抗凝劑用量大易導(dǎo)致出血并發(fā)癥，用量少易使濾器堵塞，導(dǎo)致CBPT失敗。根據(jù)患者不同出血情況分別采用無(wú)肝素、體外肝素，低分子肝素和普通肝素透析。危重患者由于機(jī)體各系統(tǒng)的反應(yīng)均處于應(yīng)激狀態(tài)，故容易發(fā)生各種高危出血傾向和消耗性低凝。預(yù)防堵塞的方法包括①預(yù)沖完管路后，用25 mg肝素加入到500 ml生理鹽水(NS)密閉循環(huán)透析器及管路10～30 min，開(kāi)始引血時(shí)，放掉預(yù)沖液。有活動(dòng)性出血患者應(yīng)使用無(wú)肝素NS預(yù)沖管路。②定時(shí)用NS沖洗。如凝血時(shí)間為8～11 min，每15～20 min用 NS 100～150 ml快速?zèng)_洗透析器。如凝血時(shí)間為12～15 min，每30～60 min用NS100～150 ml快速?zèng)_洗透析器。③治療過(guò)程中盡量減少輸血或輸入脂肪乳劑，因兩者均可增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)［3］。密切觀察循環(huán)管道血液以及動(dòng)靜脈壺壁顏色的變化、濾網(wǎng)有無(wú)血凝塊，若血液顏色變暗，濾器出現(xiàn)黑色條紋，提示體外循環(huán)凝血。

5 總結(jié)

CBPT的操作過(guò)程對(duì)護(hù)理要求較高，在治療過(guò)程中護(hù)理人員必須具備高度責(zé)任心、熟練、專業(yè)化的技術(shù)操作，治療過(guò)程專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察，護(hù)理人員只有掌握?？萍寄埽ㄟ^(guò)專業(yè)細(xì)致的護(hù)理干預(yù)技術(shù)才能保證CBPT順利進(jìn)行，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果?？茖W(xué)的護(hù)理方法，是CBP治療成功的關(guān)鍵。

［1］ 高秋霞.重癥急性胰腺炎病人施用持續(xù)性血液凈化治療的臨床觀察和護(hù)理.臨床醫(yī)院實(shí)踐，2010，(7).

［2］ 李宓.血液透析并發(fā)癥.西安.第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007.

［3］ 周勤，王莉.連續(xù)血液凈化無(wú)抗凝劑治療危重患者的觀察及護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(12).