俞受程 葉建平 劉家趙

1.解放軍第三○七醫(yī)院放療科，北京100071；2.解放軍第二炮兵總醫(yī)院放療中心，北京100088

隨著以攻克癌癥為目的的實(shí)驗(yàn)?zāi)[瘤學(xué)、血液學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和免疫學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的成果應(yīng)用臨床，促進(jìn)了腫瘤的治療和療效的提高，除經(jīng)典放、化療外，使用以粒細(xì)胞集落因子（G-CFS）或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落剌激因子（GM-CSF）所代表的細(xì)胞因子所進(jìn)行的大劑量化療和造血干細(xì)胞移植術(shù)+超大劑量化療最具代表性?，F(xiàn)應(yīng)用造血干細(xì)胞移植治療后，療效明顯提高。

1 造血干細(xì)胞移植的現(xiàn)狀

造血干細(xì)胞從胚胎干細(xì)胞發(fā)育而來，其特征：①高度自我更新、有自我復(fù)制能力；②進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞；③可長期維持在非增殖狀態(tài)；④隨干細(xì)胞分化逐漸減弱和消失。

造血干細(xì)胞就其來源有4種，分別是骨髓（自體和異基因）、外周血液（自體和異基因）、臍帶血和胎肝細(xì)胞（現(xiàn)已不采用）。骨髓作為造血干細(xì)胞來源，在基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用方面均有重要進(jìn)展，尤其是自體造血干細(xì)胞移植，是當(dāng)前實(shí)體瘤治療中的重要研究內(nèi)容。究其原因，系造血系統(tǒng)被瘤細(xì)胞侵犯相對較少，移植成功的幾率較高，且無移植物抗宿主?。℅VHD）發(fā)生。

提高腫瘤化療劑量和強(qiáng)度是現(xiàn)代腫瘤內(nèi)科治療進(jìn)展之一，已為各國學(xué)者所認(rèn)可。但免疫功能低下、骨髓抑制，又是強(qiáng)烈化療后不可避免的并發(fā)癥，由此造成的嚴(yán)重感染和出血可導(dǎo)致患者死亡。造血干細(xì)胞移植正是解決這一重要問題的有效途徑，它能使患者在強(qiáng)烈化療后加速造血和免疫功能重建，縮短住院日期，拯救一部分標(biāo)準(zhǔn)化療無效的患者。

2 造血干細(xì)胞移植（HBSCT）的方法

2.1 骨髓造血干細(xì)胞的采集

采集包括：①采集前準(zhǔn)備；②采集所需之器械和藥品準(zhǔn)備；③骨髓采取。

2.2 外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員和采集

2.2.1 外周血干細(xì)胞（PBSC）動(dòng)員 人體循環(huán)血（外周血）中造血干細(xì)胞的數(shù)量明顯較自體骨髓細(xì)胞為少，遠(yuǎn)不能滿足移植需要。動(dòng)員劑的應(yīng)用可使靜止在骨髓中的造血干細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)血中，常用的動(dòng)員劑有：①骨髓抑制性細(xì)胞毒（cytoreduction）藥物；②細(xì)胞生長因子（如G-CSF）。迄今為止仍普遍應(yīng)用大劑量化療作為外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）的動(dòng)員手段。大劑量化療+細(xì)胞生長因子不僅有動(dòng)員造血干細(xì)胞的作用，同時(shí)亦有利于大量殺傷腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞生長因子又可使粒細(xì)胞缺乏時(shí)間縮短，減少感染機(jī)會(huì)。

2.2.2 外周血干細(xì)胞采集 將由計(jì)算機(jī)控制循環(huán)血量的連續(xù)血細(xì)胞分離機(jī)管道的兩端連接在患者的肘靜脈或內(nèi)踝靜脈，注入ACD抗凝劑，溝通循環(huán)后，開動(dòng)輔助泵，按血液成分的不同比重進(jìn)行離心，就可以自動(dòng)分離出各種不同的血液有形成份，把收集到的造血干細(xì)胞放入保存袋內(nèi)備用?，F(xiàn)在越來越傾向由骨髓造血干細(xì)胞采集向PBSCT過渡。采用外周血干細(xì)胞移植以代替骨髓干細(xì)胞移植（CBMSCT）是基于下列4個(gè)特點(diǎn)：①PBSCT不需麻醉及手術(shù)室，使用血細(xì)胞分離機(jī)可簡便地分離出造血干細(xì)胞及其前驅(qū)細(xì)胞（progenitor cell），患者無痛苦；②因骨髓轉(zhuǎn)移或接受放射線照射后不能從全身造血組織提取骨髓的病例也可分離；③具有在血液學(xué)上恢復(fù)早于BMSCT的優(yōu)點(diǎn)；④有較少的腫瘤細(xì)胞污染，因而冒“復(fù)發(fā)”的風(fēng)險(xiǎn)亦較骨髓移植為少，目前腫瘤細(xì)胞對骨髓組織污染的處理有多種方法均在探索之中，包括理化和生物學(xué)檢測[1]，這些在臨床應(yīng)用中都取得了一些成績。

2.3 同種異基因造血干細(xì)胞采集

與自體骨髓或自體外周血采集方法完全相同。因造血干細(xì)胞為供者所提供，故不必冷凍保存，需要時(shí)對供者采集和對患者輸入同步進(jìn)行。但供受者之間造血干細(xì)胞的組織相容性抗原-人白細(xì)胞抗原（HLA）必須相合，即所謂配型。

2.4 造血干細(xì)胞采集數(shù)量及其活性測定

造血干細(xì)胞移植成功之一，在于輸入干細(xì)胞的數(shù)量及其活性。由于采集干細(xì)胞數(shù)量受各種因素制約，采集次數(shù)每例均不一致。骨髓采取一次完成，而外周血采取一般需3～5次，主要根據(jù)所收集的單核細(xì)胞（MNC）、GM-CFU和CD34+細(xì)胞（早期造血祖細(xì)胞）數(shù)量而定。測定GM-CFU集落數(shù)需1周以上時(shí)間，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)外周造血干細(xì)胞（PBSC）峰值的到來，而檢測外周血中CD34+細(xì)胞數(shù)量能迅速估計(jì)PBSC產(chǎn)值，故有人主張以CD34+細(xì)胞作為采集干細(xì)胞的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。移植所需的干細(xì)胞閾值，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MNC需＞2×108/kg（2×108～ 8×108/kg），CFU-GM ＞ 0.5×105/kg（0.5×105～1.0×105/kg），而CD34+細(xì)胞至少在5×106/kg以上時(shí)，即可停止采集。

2.5 關(guān)于CD34+細(xì)胞

目前已經(jīng)清楚CD34+細(xì)胞是分子量為115 000的高糖基化膜蛋白，主要存在于各系幼稚的造血細(xì)胞（造血祖細(xì)胞），部分為骨髓基質(zhì)細(xì)胞和少量造血細(xì)胞表面。CD34+細(xì)胞指的是一個(gè)群體，各系造血干細(xì)胞大部分存在于此群體內(nèi)。它具有很多亞型，往往呈現(xiàn)出非均一性。凡不表達(dá)CD34+抗原的細(xì)胞就無形成集落的能力，因而不能重建造血功能。凡表達(dá)CD34+、CD38-細(xì)胞這一抗原的組分細(xì)胞，可能是更為幼稚的造血干細(xì)胞，也就是維持長期造血的啟動(dòng)細(xì)胞。CD34+細(xì)胞及其亞群的比例在骨髓中最高，外周血中最低，臍帶血來源的CD34+細(xì)胞及其亞群造血增殖能力最強(qiáng)。如能純化CD34+細(xì)胞，這對了解造血干細(xì)胞的增殖，分化和移植后的造血恢復(fù)將有重要意義。采用自體外周血移植時(shí)難免會(huì)將少量腫瘤細(xì)胞回輸給患者，增加復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，利用CD34+細(xì)胞富集儀可以清除瘤細(xì)胞，達(dá)到凈化外周血的目的。

2.6 造血干細(xì)胞保存和回輸

按標(biāo)準(zhǔn)的操作程序進(jìn)行：①采集后直接回輸；②4℃冰箱內(nèi)保存，采集后必須在3 d內(nèi)回輸，以維持其增值功能；③液氮內(nèi)保存，保存時(shí)間可達(dá)數(shù)月之久。

2.7 各種動(dòng)員劑效果

由于使用動(dòng)員劑的種類，時(shí)間和劑量不一，各學(xué)者報(bào)告雖有差異，但其產(chǎn)率基本相似，均能滿足移植要求。Stiff[2]報(bào)道13例小細(xì)胞肺癌，分別進(jìn)行了自身骨髓移植和自體外周血干細(xì)胞移植。表1顯示單純用誘導(dǎo)化療作為動(dòng)員劑，兩組提取的有核細(xì)胞數(shù)量相一致，均能滿足移植需要。

表1 外周血和骨髓液分離采集后有核細(xì)胞產(chǎn)率比較

Schwartzberg[3]報(bào)告用化療藥物和G-CFS作為動(dòng)員劑觀察乳腺癌，惡性淋巴癌及實(shí)體瘤共500余例的動(dòng)員效果。分組很細(xì)，其結(jié)論是化療+G-CFS動(dòng)員效果最佳。

2.8 應(yīng)用動(dòng)員劑后的并發(fā)癥

白細(xì)胞和血小板下降是化療后常見的癥狀，一般在1～2周后降至最低值。細(xì)菌培養(yǎng)可檢出G+和G-細(xì)菌。其他可見黏膜炎、腹瀉、出血性膀胱炎、全身不適等癥狀，尤以注射大劑量CTX（7 g/m2）時(shí)更為嚴(yán)重。其他如惡心、嘔吐、乏力常見，肝功異常和神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率低。

2.9 腫瘤細(xì)胞侵犯骨髓和污染外周血

造血系統(tǒng)內(nèi)腫瘤細(xì)胞侵犯，這在白血病，惡性淋巴瘤以及多發(fā)性骨髓瘤患者中頗為常見。在實(shí)體瘤患者中，其被腫瘤細(xì)胞污染的程度與疾病類型、臨床分期、進(jìn)展程度、移植前有否化療（可視作為體內(nèi)凈化）、動(dòng)員造血干細(xì)胞的方法和移植造血干細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。有證據(jù)表明[4]，對晚期播散的實(shí)體瘤患者特別是神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者，在進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后約50%最終死于腫瘤復(fù)發(fā)，這可能與侵犯的瘤細(xì)胞未被徹底凈化有關(guān)。

MOSS的實(shí)驗(yàn)表明：從外周血中采集的造血祖細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞污染的程度明顯的比骨髓為少，尤其在治療后采集效果更好。Elias等[5]還發(fā)現(xiàn)APBSCT組血象回升比ABMT明顯加快，從而減少了感染發(fā)生的機(jī)會(huì)和成分輸血的次數(shù)。

3 造血干細(xì)胞移植在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用

3.1 病種的選擇

主要對象為放、化療敏感的晚期癌癥，常規(guī)治療無效，復(fù)發(fā)或高度惡性的病例。病種除了白血病外還應(yīng)包括惡性淋巴瘤，乳腺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤等患者。此類文獻(xiàn)材料甚多，而生殖系統(tǒng)腫瘤、小細(xì)胞肺癌等實(shí)體瘤報(bào)告較少。病情處在CR1和CR2狀態(tài)時(shí)進(jìn)行移植，效果最佳。無腫瘤負(fù)荷，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床恢復(fù)順利。

3.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在60歲以下；②一般狀況尚可，KPS在80分以上；③心、肝、腎、肺等重要臟器功能無嚴(yán)重?fù)p害；④無嚴(yán)重或未控制的感染；⑤無嚴(yán)重藥物過敏史；⑥無嚴(yán)重精神障礙史；⑦妊娠婦女禁忌；⑧兒童亦可進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。

3.3 造血干細(xì)胞移植前大劑量放、化療方案的實(shí)施（移植預(yù)處理）

血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體瘤患者因病種不同，對放、化療的敏感程度各異，很難用統(tǒng)一的模式進(jìn)行治療。即使是同一疾病，也因年齡、病變程度、骨髓侵犯與否、造血功能狀態(tài)和既往治療情況的差異，所采取的方案亦不相同，但可把過去各病種標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)治療處方略作修改，加大劑量（常規(guī)量的5～8倍）或采取聯(lián)合放、化療作為超大劑量方案的參照。方案實(shí)施后，除了及時(shí)回輸所采集的造血干細(xì)胞外，支持治療極其重要，潔凈病房的隔離、無菌飲食、皮膚沐浴、腸道消毒、抗生素和抗病毒藥物的使用。血液制品的輸注以及水電解質(zhì)平衡等，都是移植治療過程中緩解和控制腫瘤的重要保證，使患者順利度過極期。已經(jīng)證實(shí)白血病和惡性淋巴瘤能夠用超大劑量化療結(jié)合異體或自身造血干細(xì)胞移植而治愈。在實(shí)體瘤中亦存在劑量效應(yīng)關(guān)系，可以使某些晚期實(shí)體瘤患者延長無病生存期。

4 臨床應(yīng)用概況

造血干細(xì)胞移植在臨床應(yīng)用上有半個(gè)世紀(jì)之久，發(fā)展很快。早期在血液腫瘤方面取得良好成績，逐漸擴(kuò)大到實(shí)體瘤治療。主要應(yīng)用在乳腺癌、惡性淋巴瘤、卵巢癌、多發(fā)性骨髓瘤和兒童神經(jīng)母細(xì)胞等方面，其他如小細(xì)胞肺癌、軟組織肉瘤、頭頸部腫瘤等報(bào)告甚少，個(gè)別病種尚在探索之中。

4.1 白血病的異基因骨髓移植

異基因骨髓移植（allogeneic bone marrow transplantation,Allo-BMT）在當(dāng)前白血病的治療中占有重要地位。Allo-BMT是對患者進(jìn)行超大劑量放化療預(yù)處理后，將健康骨髓中的造血干細(xì)胞植入患者體內(nèi)，使其造血及免疫功能獲得重建的治療方法。BMT始于20世紀(jì)50年代，Mathe在1963年首先報(bào)告了1例白血病用Allo-BMT成功的病例。70年代以后，世界各地相繼建立了一批BMT中心，成立了一些國際性的BMT協(xié)作組織，國內(nèi)大城市亦相繼建立了骨髓庫。到目前為止在世界范圍內(nèi)完成的Allo-BMT及Syn-BMT病例已超過數(shù)萬例。307醫(yī)院[6]亦完成上百例患者的治療。Allo-BMT治療各類白血病的長期無病生存率平均大約在50%左右。各醫(yī)院都采取超大劑量化療以徹底殺滅骨髓中的瘤細(xì)胞，個(gè)別單位再加用全身照射（TBI）。

4.2 白血病造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥

4.2.1 移植物抗宿主?。℅VHD） 白血病細(xì)胞往往含有多種不同抗原，成分亦比較復(fù)雜，因此當(dāng)輸入供體的造血干細(xì)胞時(shí)，一旦HLA型不合往往發(fā)生移植物抗宿主病，嚴(yán)重時(shí)可致命。其臨床表現(xiàn)主要集中在皮膚、肝臟和腸道。目前已有很多方法可減輕GVHD發(fā)生。

4.2.2 消化道毒性反應(yīng) 包括惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、舌炎、食道炎和口腔潰瘍等，一般發(fā)生在BMT兩周以內(nèi)，多數(shù)患者經(jīng)對癥處理可逐步自愈。

4.2.3 BMT后的感染 由于患者的造血及免疫功能極度低下，再加以免疫抑制劑的應(yīng)用，患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性極大。在病期不同階段感染的病原菌亦有所差異。早期感染以細(xì)菌為主。中期則表現(xiàn)為病毒感染（以巨細(xì)胞包涵體病毒CMV最為多見）常合并水痘帶狀皰疹病毒（VZV）。霉菌感染在BMT后期亦是常見的并發(fā)癥之一。這與患者粒細(xì)胞缺乏，長期應(yīng)用廣譜抗生素，中心靜脈導(dǎo)管的設(shè)置，黏膜屏障的破壞等因素有關(guān)。

4.2.4 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis HC） 發(fā)生率雖很低，絕大多數(shù)是由于預(yù)處理中大劑量環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物-丙烯醛（acrolein）對膀胱黏膜的毒性作用所引起?；颊叱霈F(xiàn)尿頻，尿痛血尿等膀胱刺激癥狀。需大劑量輸液，堿化尿液，應(yīng)以預(yù)防為主。

4.2.5 肝靜脈閉塞癥（HVOD） 其是骨髓移植大劑量化、放療處理相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因。HV0D發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，普遍認(rèn)為由細(xì)胞毒作用所致。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)痛、肝大、水腫、腹水乃至黃疸等，最后引起各臟器衰竭。因此其預(yù)防重于治療。

4.2.6 間質(zhì)性肺炎（IP） 其亦是BMT后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。發(fā)病率在35%～40%之間，近年來有所降低，其發(fā)生原因多數(shù)與感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要是進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、低氧血癥，因此控制感染、采用分次TBI等可以有效減少IP的發(fā)生。

4.2.7 其他并發(fā)癥 移植后晚期可出現(xiàn)白質(zhì)腦病，這與TBI和顱腦照射有關(guān)，亦與髓鞘內(nèi)注入MTX或Ara-c相關(guān)聯(lián)，遠(yuǎn)期激發(fā)惡性腫瘤，兒童發(fā)育受阻，男女性功能減退都有可能。

鑒于ALLO-BMT帶來的并發(fā)癥嚴(yán)重，處理亦較為棘手，在20世紀(jì)90年代末期非清髓性異基因外周造血干細(xì)胞移植治療惡性血液病開始興起，它具有預(yù)處理強(qiáng)度輕，并發(fā)癥少，安全性高，療效好等優(yōu)點(diǎn)，備受國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。艾輝勝等[7]研究報(bào)告其顯著增加。

4.3 惡性淋巴瘤的造血干細(xì)胞移植

惡性淋巴瘤無論是霍奇金淋巴瘤（HD）或非霍奇金瘤?。∟HL）都是造血干細(xì)胞移植合適的病種。

4.3.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①中高度NHL的CR1、CR2或復(fù)發(fā)病例；②HD第Ⅲ期（復(fù)發(fā)或耐藥）或第Ⅳ期（無骨髓侵犯）的患者。

4.3.2 HD-C（大劑量化療）預(yù)處理方案組成 目前常用的藥物有CTX、VP-16、BCNU、Ara-c等主要以烷化劑為主，包括TBI。藥物的組成必須滿足以下要求：①藥物存在明顯的劑量—效應(yīng)關(guān)系；②標(biāo)準(zhǔn)用量時(shí)主要毒性限制因素是骨髓毒性；③大劑量應(yīng)用時(shí)骨髓毒性不嚴(yán)重；④藥物間毒性無明顯增加，而療效有相乘效果；臨床有可能增加5倍以上的劑量。全淋巴區(qū)照射（TLI）也是預(yù)處理方案組成之一。預(yù)處理目的是為了增加抗腫瘤作用。采用烷化劑為主的原因：①烷化劑的劑量限制因素是骨髓抑制，在造血干細(xì)胞移植支持下可加大劑量。②烷化劑的抗腫瘤作用與劑量有依賴關(guān)系。③烷化劑之間無交叉耐藥。

4.3.3 HD-C結(jié)合造血干細(xì)胞移植療效 1978年Appelbaum首先報(bào)道1例進(jìn)展性NHL采用ABMT獲得成功，開創(chuàng)了HD-C+ABMT治療淋巴瘤之先例。其在1983年采用HD-C+APBSCT治療1例晚期（Ⅳ期）NHL，經(jīng)長期隨訪一直健在獲臨床“痊愈”屬國內(nèi)首例報(bào)告。以后國內(nèi)外學(xué)者相繼有報(bào)道[8-10]。最后的結(jié)論是HD-C結(jié)合ABMT或APBSCT能治療某些用低劑量無法治療的進(jìn)展性惡性淋巴腫瘤。不論是CR率和無病生存率均有所提高。

4.4 兒童腫瘤——神經(jīng)母細(xì)胞瘤

兒童腫瘤2/3為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，少數(shù)為泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和腦腫瘤。兒童腫瘤的特點(diǎn)是具有很陡峭的劑量反應(yīng)曲線，急性毒性的發(fā)生與年齡有關(guān)。此病早期難以診斷，加以惡性程度極高，發(fā)展迅速，早期即有轉(zhuǎn)移，很快產(chǎn)生耐藥，因此高劑量化療結(jié)合造血干細(xì)胞移植受到人們的重視，根據(jù)歐洲BMT組、兒童癌癥研究組、兒科腫瘤組分別統(tǒng)計(jì)[11]。5%～15%死于并發(fā)癥，50%復(fù)發(fā)，其余患者緩解期可高達(dá)5年多。

4.5 乳腺癌——造血干細(xì)胞移植

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，采用常規(guī)的手術(shù)，放、化療及內(nèi)分泌治療可使50%左右的患者治愈。因此乳腺癌采用HD-C+ABMT或APBSCT選擇對象，定格在①初治的Ⅲ期，Ⅳ期及炎性乳腺癌，常規(guī)化療達(dá)CR者；②復(fù)發(fā)乳腺癌對常規(guī)誘導(dǎo)化療方案敏感（達(dá)CR或PR）者；③Ⅱ期腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10個(gè)以上者。HD-C預(yù)處理方案以烷化劑為主，劑量比常規(guī)用藥大2～10倍，療效見表2。表2顯示，在無病生存期、2年無病生存期、2年生存率方面HD-C組明顯優(yōu)于常規(guī)化療組，從而為HD-C治療乳腺癌提供了有利的臨床證據(jù)。

自進(jìn)入21世紀(jì)以后，由于對乳腺癌發(fā)病機(jī)制的深入了解和許多藥物的問世以及移植所造成的并發(fā)癥使人們對乳腺癌治療的理念發(fā)生改變，造血干細(xì)胞輸注僅僅作為一種恢復(fù)造血功能的一種手段而已。

表2 SWOG傳統(tǒng)化療對照組與HD-c+ABMT治療組Ⅲ期乳腺癌的療效比較（歷史性對照）

4.6 小細(xì)胞肺癌

由于小細(xì)胞肺癌對化療藥物敏感，增加劑量強(qiáng)度，療效隨之提高。這在臨床治療和實(shí)驗(yàn)?zāi)[瘤中均已得證實(shí)，故小細(xì)胞肺癌亦是造血干細(xì)胞移植+強(qiáng)烈化療的適應(yīng)證。目前有少量散在文獻(xiàn)報(bào)道，療效難以定論[12]。

4.7 卵巢癌

卵巢惡性腫瘤占婦科腫瘤的第3位，患病初期癥狀很少，確診時(shí)已屬晚期。目前對進(jìn)展期卵巢癌（FIGO分類Ⅲ或Ⅳ期）采用紫杉醇加DDP治療獲得穩(wěn)定療效。應(yīng)用造血干細(xì)胞移植可作為后期強(qiáng)化治療[13-14]，是一種可望延長其生存期的有效治療方法。

4.8 多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤多見于老年人，常規(guī)治療效果極差。如果采用造血干細(xì)胞移植，CR率可達(dá)30%～50%，加大化療劑量，強(qiáng)化鞏固治療緩解期可長達(dá)數(shù)年。毒性表現(xiàn)主要是進(jìn)行性腎功能衰竭和感染。Bjorkstrand[15]指出，超大劑量放化療結(jié)合造血干細(xì)胞移植可使極大部分骨髓瘤患者獲得長期CR。

4.9 其他實(shí)體腫瘤

這類腫瘤包括的范圍廣泛，但適合于造血干細(xì)胞移植的患者有限，對睪丸腫瘤、黑色素瘤、頭頸部瘤、軟組織肉瘤等皆有過散在性的報(bào)道[16]，并在一定程度上改善其預(yù)后。

5 臍帶血移植

臍帶血代替骨髓進(jìn)行造血干細(xì)胞移植是近年來又一重大進(jìn)展。因其有明顯特點(diǎn)而受到重視：①臍帶血來源方便；②采集過程簡單；③含有豐富的造血干細(xì)胞及其前體細(xì)胞；④增殖能力強(qiáng)，免疫活性較弱，容易克服組織相容性障礙；⑤對供者（新生兒和產(chǎn)婦）無任何影響。臨床已開始應(yīng)用多年，主要用于小兒白血病，取得滿意的效果。自20世紀(jì)90年代以后，歐美各國已相繼建立起臍血庫。

臍帶血移植有以下幾個(gè)特性：①臍血移植后能夠持久重建造血功能；②臍血中造血干/祖細(xì)胞的數(shù)量可以滿足兒童及部分體重較低成人的需要；③臍血移植后造血恢復(fù)較骨髓移植慢；④臍血移植GVHD發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較低。

臍帶血含量（造血干細(xì)胞）豐富，但總數(shù)較少。臍帶血所面臨的問題：①單個(gè)胎盤臍帶血干細(xì)胞數(shù)量有限；②極易污染母親淋巴細(xì)胞發(fā)生致命的GVHD占3%；③易腫瘤復(fù)發(fā)；④發(fā)生遺傳性疾病有較高的危險(xiǎn)性。

6 造血干細(xì)胞移植研究的展望

近半個(gè)世紀(jì)來，造血干細(xì)胞移植的實(shí)驗(yàn)與臨床研究迅速發(fā)展，從骨髓移植，外周血干細(xì)胞移植到臍帶血的應(yīng)用，有兩個(gè)飛躍，然而移植本身亦帶來了一系列急待解決的難題。

與異體造血干細(xì)胞移植相比，自身造血干細(xì)胞（骨髓和外周血）不受供體限制，并發(fā)癥少，特別是GVHD基本不發(fā)生，尤其對單子女家庭有著特殊的意義，存在的問題是腫瘤復(fù)發(fā)率高，今后方向應(yīng)朝向：①體外凈化移植物中殘留腫瘤細(xì)胞；②誘導(dǎo)移植物抗腫瘤效應(yīng)；③調(diào)整預(yù)處理方案。減少與移植物有關(guān)的并發(fā)癥。防止腫瘤疾病的復(fù)發(fā)，提高實(shí)體腫瘤患者的生存率。

異基因造血干細(xì)胞移植重點(diǎn)應(yīng)放在：①移植物抗宿主??；②病毒和各種細(xì)菌感染的防止；③加強(qiáng)骨髓庫和臍血庫的建立。造血干細(xì)胞移植術(shù)正在迅猛發(fā)展，對這一新療法如何在造血系統(tǒng)疾病和實(shí)體瘤的治療中應(yīng)用，怎樣評價(jià)其有效性，尚需經(jīng)過實(shí)驗(yàn)，研究和臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，這正是腫瘤醫(yī)生所肩負(fù)的重任。

略，如有需要請與作者聯(lián)系）