杜積慧 于文娟 于風云

山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東煙臺 264000

糖尿病后抑郁癥（diabetic depression）是指糖尿病發(fā)生后出現(xiàn)的以情緒低落、活動能力減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙，屬于繼發(fā)性抑郁癥[1]。近年來隨著糖尿病的發(fā)病率逐年增加，糖尿病后抑郁癥亦有逐年增加的趨勢，已引起廣大學者的關(guān)注，并開展了研究。及時識別和治療糖尿病患者伴發(fā)的抑郁癥狀，對糖尿病的預后及對患者的整體社會功能都將產(chǎn)生積極影響。目前對本病的治療，多應用西藥抗抑郁劑進行治療，因其起效慢，副作用大，價格昂貴，患者常常難以耐受[2]。中醫(yī)辨證論治，對癥用藥，副作用小，具有一定的優(yōu)勢。筆者從中醫(yī)藥的角度對糖尿病后抑郁癥的病因病機入手，自擬方劑生脈飲及丹梔逍遙散加減治療糖尿病后抑郁癥，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選90例患者為2009年4月～2011年4月在筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院患者，符合1997年ADA提出的糖尿病診斷標準及參照《中國精神疾病分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）的診斷標準。采用前瞻性、隨機、對照的試驗研究方法，將符合課題標準的90例病例按進入臨床的先后順序隨機分為治療組（生脈飲合丹梔逍遙散加減）45例，對照組（鹽酸氟西汀治療）45例。其中治療組有1例病例脫失，對照組有3例病例脫失，未能進行全程觀察。86例患者進入統(tǒng)計分析，治療組44例，對照組42例。其中男32例（37.2%），女54例（62.8%）；年齡最大75歲，最小29歲，平均（58.18±7.26）歲。兩組年齡、性別、糖尿病病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程比較（±s）

表1 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程比較（±s）

組別 n 性別 年齡（歲） 病程（年）男 女治療組 44 18 26 59.03±7.41 8.31±4.27對照組 42 14 28 57.54±7.12 8.68±4.91

1.2 治療方法

治療組：采用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療，藥物組成：紅參 15 g，麥門冬 15 g，五味子 15 g，丹皮 15 g，梔子 15 g，炒白芍 15 g，當歸 15 g，柴胡 9 g，薄荷 9 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，石菖蒲12 g，遠志12 g，合歡皮12 g，甘草6 g。中藥為標準湯劑，由煙臺中醫(yī)院煎藥室制成濃縮劑，每袋100 mL，100 mL/次，1日2次口服。用藥療程為1個月。對照組：對照組采用鹽酸氟西汀膠囊（百憂解，禮來蘇州制藥有限公司，J20080016）治療，服法：每日20 mg，晨起飯后頓服，療程1個月。注意事項：所有受試者均維持原糖尿病基礎(chǔ)及降糖藥物治療不變。軀體疾病用藥：整個試驗期間允許合并使用原軀體疾病的藥物，應盡量保持用藥種類和劑量不變。禁用藥物：整個研究期間不允許合并使用其他任何抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜安眠藥物及本方案所用中藥以外的其他中藥和中成藥制劑。

1.3 觀察指標

①臨床癥狀、體征及舌象、脈象的變化；②空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白測定；③抑郁自評量表（SDS）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。以上指標分別于治療前后各評價1次。

1.4 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，顯效：臨床癥狀體征總積分值下降≥70%，理化檢查指標基本恢復正常，或較治療前改善≥30%；有效：臨床癥狀體征總積分值下降≥30%，理化檢查指標較治療前有一定改善，改善10%～29%；無效：臨床癥狀體征總積分值下降不足30%，理化檢查指標無明顯改善，或改善不足10%。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料用t檢驗，等級資料用Radit分析。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后治療組44例患者臨床控制14例，顯效17例，有效8例，無效5例，治療組總有效率為88.6%；對照組42例患者臨床控制9例，顯效15例，有效9例，無效9例，對照組總有效率為78.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組明顯優(yōu)于對照組。說明生脈飲合丹梔逍遙散加減治療糖尿病后抑郁癥的療效明顯優(yōu)于百憂解。治療組治療后SDS評分、HAMD評分亦明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表2、3。

表2 兩組患者治療前后SDS評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后SDS評分比較（±s）

注：與治療前比較，▲▲P＜0.01；與對照組比較， ##P＜0.01

組別 n 治療前SDS評分 治療后SDS評分治療組 44 50.19±7.32 31.33±5.31▲▲##對照組 42 49.78±6.83 38.28±6.52▲▲

表3 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s）

注：與治療前比較，▲▲P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01

組別 n 治療前HAMD評分 治療后HAMD評分治療組 44 24.19±5.18 11.35±3.63▲▲##對照組 42 23.57±5.42 14.69±3.57▲▲

3 討論

糖尿病后抑郁癥屬于西醫(yī)病名，屬于中醫(yī)“郁病”的范疇，其病因病機是建立在“消渴病”的基礎(chǔ)上，故與一般“郁病”有所不同。參閱歷代醫(yī)家文獻及長期的臨床觀察，筆者認為消渴病的基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，日久傷陰耗氣而致氣陰兩虛，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣機郁滯，肝失條達，以致肝氣郁結(jié)、肝郁化火而成氣郁、火郁，并可演變出血郁、痰郁、濕郁等病理變化，由此可見，消渴病郁病的基本病因病機特點是“本虛標實”。本虛主要責之氣陰兩虛，標實主要在于肝氣郁滯、肝郁化火。消渴病郁病在臨床上所表現(xiàn)出的情緒低落、急躁易怒、胸悶不舒、易悲傷等癥狀，亦與祖國醫(yī)學肝氣郁結(jié)、肝郁化火的表現(xiàn)相符。

生脈飲出自《內(nèi)外傷辨惑論》，吳琨在《刪補名醫(yī)方論》中云：“一補、一清、一斂，養(yǎng)氣之道備矣，名曰生脈，以脈得氣充，氣失則弱”。“是方君人參以補氣……臣麥冬以清氣……佐五味以斂氣”，三藥合用氣血充足，養(yǎng)陰清火，精神氣足，虛證盡消?！鹅`樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！北砻魑迮K虛弱是發(fā)生消渴的重要因素，生脈飲補臟腑之氣陰，治消渴之本，除改善癥狀外，尚能起到降血糖作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明：人參對不正常血糖水平有調(diào)整作用，對正常血糖無明顯影響，人參對抗腎上腺素、ACTH和胰高血糖素的作用，而增強胰島素對糖代謝的影響，促進葡萄糖轉(zhuǎn)變成脂肪。麥冬有降血糖及抗菌作用，能促進胰島細胞恢復，并促進合成肝糖元。五味子使葡萄糖的磷酸化過程加強[3]?？傊}飲主一切氣陰兩虛證，其適用證廣且無毒副作用，對糖尿病及其并發(fā)癥更具適應性。

丹桅逍遙散是祖國醫(yī)學調(diào)節(jié)情志的經(jīng)典名方，糖尿病后抑郁癥是在糖尿病確診后繼發(fā)的心理障礙，既有“郁證”的特點又有“消渴”本病存在。治療既要從“郁證”治療，又要注重“消渴”的病機特點。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》：“肝木之所郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁。陰血少，則肝不滋而枯。方中白術(shù)、茯苓者，助土德以升木也；當歸、芍藥者，益營血以養(yǎng)肝也；薄荷解熱，甘草和中，獨柴胡一味，一為厥陰之所報，一以升發(fā)諸陽。經(jīng)云：木郁達之。遂其曲直之性，故名逍遙。若內(nèi)熱、外熱盛者，加丹皮解肌熱，炒桅清內(nèi)熱，此加味逍遙散之義（丹桅逍遙散）也。”丹桅逍遙散加減方中丹皮泄血中伏火，桅子泄三焦之火，導熱下行，既有柴胡解郁，又有當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，活血化瘀；白術(shù)、茯苓健脾化痰除濕，使運化有權(quán)，氣血有源；甘草益氣補中，緩肝之急；薄荷少許助柴胡散肝郁而生之熱。如此配伍，既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，立法全面，用藥周到，實為調(diào)和肝脾之名方。方中更加用石菖蒲芳香寧神、開竅；遠志安神、益心智、開心竅；合歡皮解郁養(yǎng)心安神[4]。

綜上所述，生脈飲合丹梔逍遙散加減方治療糖尿病后抑郁癥立足整體治療，既調(diào)節(jié)情志治并發(fā)癥“郁證”，又顧護基礎(chǔ)病“消渴”。

[1] 蔡焯基.抑郁癥-基礎(chǔ)與臨床[Μ].第2版.北京：科學技術(shù)出版社，2001：1-2.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[Μ].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237.

[3] 崔樹德.中藥大全[Μ].哈爾濱：黑龍江科學技術(shù)出版社，1998：677.

[4] 王騰云.丹桅逍遙湯加減治療抑郁癥34例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（9）：710-711.