邱凱濤 王志龍 黃智棠

廣東省中山市人民醫(yī)院普通放射科，廣東中山528403

骶骨骨折的發(fā)生率約占脊柱骨折的1%，常并發(fā)神經(jīng)損傷。由于骶骨解剖位置決定其一旦損傷容易導(dǎo)致其他部位的嚴(yán)重受損， 造成的神經(jīng)損傷臨床癥狀不典型。目前診斷神經(jīng)受損的技術(shù)尚不能滿足臨床的需要，常導(dǎo)致誤診、漏診的發(fā)生，降低其治療水平。筆者所在醫(yī)院自2004年10月采用MRI掃描技術(shù)，對(duì)50例骶骨損傷合并骶神經(jīng)受損患者進(jìn)行診斷，并行相應(yīng)手術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究50例患者中，男38例，女12例。年齡28～56歲，平均（38.8±6.9）歲。入院時(shí)間 5 d ～ 1 個(gè)月，平均（18.4±3.2）d。受傷原因：砸傷15例，車禍傷16例，墜落摔傷10例，壓傷9例。病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)國(guó)立脊髓損傷學(xué)會(huì)1990年對(duì)脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中37例患者均存在程度不等的骶神經(jīng)根損傷表現(xiàn)：患側(cè)或兩側(cè)臀、大腿、小腿后外側(cè)有疼痛麻木、無力，淺感覺消退現(xiàn)象。其中大小便障礙12例，性功能障礙15例，合并尿道斷裂5例，恥骨骨折9例。根據(jù)Denis分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型27例。排除髖臼骨折明顯移位且復(fù)位困難者、骶骨粉碎性骨折、有陳舊性骨折復(fù)位困難者、髂骨粉碎性骨折。

1.2 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)X線片、CT、MRI的所有影像學(xué)表現(xiàn)，均以骶骨損傷為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[2]，骶骨骨折的X線改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)以骨折線清晰為標(biāo)準(zhǔn)，骨折線模糊為可疑，骨折線未出現(xiàn)為漏診。

根據(jù)Denis分型[3]。Ⅰ型：骶骨翼區(qū)骨折但無骶孔、骶管損傷；Ⅱ型：骶孔區(qū)骨折，骨折通過骶孔但不累及骶管；Ⅲ型：骶管區(qū)骨折，骨折通過骶管，累及骶骨翼、骶孔。以手術(shù)中所見確定，對(duì)骨折進(jìn)行分型。

1.3 X線拍片檢查

取腰椎、骨盆正、骨盆出口位行X線拍攝。X線提示為DenisⅡ、Ⅲ型，無腰椎骨折脫位及腰椎間隙改變。26例顯示骶骨外側(cè)骨折向后移位，骶結(jié)節(jié)、骶骨線均模糊，且底孔不對(duì)稱扭曲變形，6例提示骶孔線移位或中斷，共確診36例骨折。

1.4 CT檢查

行L5～骶骨的CT檢查，CT提示21例骶管不同斷面存在左右不對(duì)稱及紊亂現(xiàn)象，此外骶骨外側(cè)向上后移位，且存在骶骨向中央突入[4]。6例接受脊髓造影，顯示患側(cè)長(zhǎng)度較對(duì)側(cè)短，未見腰椎斷裂及間隙病變；2例進(jìn)入骶孔前顯影中斷，共確診23例骶骨骨折。

1.5 MRI掃描

儀器及方法：采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的NT型超導(dǎo)磁共振儀對(duì)患者骶骨矢狀位、冠狀位、及斜冠狀位進(jìn)行掃描。采用體線圈，以S3、S4為中心，在脊柱矢狀正中位層面，垂直骶骨長(zhǎng)軸成軸位像，而后以梨狀肌與股骨頭中心連線并結(jié)合軸位像得骶骨斜冠狀位像，結(jié)果可見 高位（S1～S3）神經(jīng)根損傷23例33處，低位（S3以下）神經(jīng)根損傷12例18處。

1.6 手術(shù)方法

本組患者根據(jù)具體病情進(jìn)行骶椎板切開減壓術(shù)、神經(jīng)根探查松解術(shù)及內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)影像資料決定手術(shù)入路、減壓部位、和范圍及螺釘長(zhǎng)度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同影像診斷結(jié)果

根據(jù)手術(shù)核實(shí)高位（S1～S3）神經(jīng)根損傷25例37處，低位（S3以下）神經(jīng)根損傷12例18處，MRI確診35例漏診2例；50例患者共72處骨折線存在，X線檢測(cè)確診36例，漏診14例；26例骶孔受累，CT確診23例，漏診3例。見圖1～3及表1。

表1 3組檢測(cè)結(jié)果

圖1 DenisⅠ型骶骨翼骨折

圖2 DenisⅡ型骨折穿過數(shù)個(gè)骶孔，骶管未受損

圖3 DenisⅢ型累及骶管、骶孔

3 討論

對(duì)于骶骨骨折目前尚無統(tǒng)一分型方法，多數(shù)根據(jù)Denis標(biāo)準(zhǔn)分為三型。其中Ⅰ型骨折較少引起神經(jīng)損傷，Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折累及神經(jīng)損傷最為常見，常造成一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根的損傷。骶骨骨折損傷到骶神經(jīng)時(shí)其臨床表現(xiàn)不易發(fā)覺，骶神經(jīng)的功能障礙待到外傷穩(wěn)定后，才逐漸凸顯。因此其漏診率、誤診率較高。故在診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行患者骶骨檢查，若出現(xiàn)血腫、畸形或肌力減退、大小便失禁等現(xiàn)象時(shí)，則提示合并神經(jīng)損傷的發(fā)生。

以往診斷通常采用排除法，但由于不同部位的骶神經(jīng)叢損傷表現(xiàn)不盡相同，而影像學(xué)檢查多不夠理想，因此定位較難，診斷效果不佳。影像學(xué)檢查中，筆者通常采取X線、CT、MRI診斷，X線片僅對(duì)S1于前后位骨盆的骨折情況診斷較好，且由于骶骨的生理彎曲、髂骨翼的重疊，造成X線的S1、S2常常難以看清[5]。CT診斷也同樣存在此類問題，可清晰呈現(xiàn)骶骨骨折線、骶后孔、神經(jīng)管等損傷，但均為橫斷面的展現(xiàn)，對(duì)于具體神經(jīng)的識(shí)別與定位存在一定的困難，再加上周圍臟器、神經(jīng)、血管走形，神經(jīng)損傷的部位、嚴(yán)重程度更難以確定，無法滿足臨床需要的信息。但利用MRI對(duì)骶叢神經(jīng)加權(quán)像可較為明顯的識(shí)別神經(jīng)，并且可結(jié)合斷層解剖研究將骶神經(jīng)管、骶管、股骨頭外側(cè)等部位識(shí)別。

此外筆者設(shè)計(jì)了可顯示腰骶干、骶神經(jīng)叢的掃描辦法，使得骶神經(jīng)的識(shí)別、定位、定性等問題被有效解決，可以進(jìn)行同一神經(jīng)上不同部位形態(tài)改變的明確診斷。對(duì)比雙側(cè)神經(jīng)根表現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)損傷會(huì)伴隨骶神經(jīng)周圍脂肪組織的消失、走行改變。本組中S1、S2損傷者的臨床診斷與MRI完全吻合，但對(duì)于S3、S4的差別較大。

針對(duì)骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的治療方法中多數(shù)主張對(duì)于DenisⅠ型骨折采取常規(guī)保守治療，若非手術(shù)治療效果不明顯或加重時(shí)便可考慮手術(shù)治療。針對(duì)DenisⅡ、Ⅲ型主張?jiān)缙谑中g(shù)，但手術(shù)方法并無統(tǒng)一。有學(xué)者主張合并有底孔骨折患者采取骶孔減壓術(shù)但對(duì)于前路、后路的安全性要根據(jù)患者的自身情況。骶骨棒、骶髂螺釘?shù)柔槍?duì)DenisⅢ型縱行骨折具有較好的效果[6]，鋼板內(nèi)固定、GSS系統(tǒng)等手術(shù)方法的應(yīng)用使手術(shù)的操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，且固定效果好，但是也帶來一定的負(fù)面作用，術(shù)后容易出現(xiàn)肺部栓塞、局部壞死等并發(fā)癥，且鋼板固定的方式要求具有較好的軟組織條件。

[1] 吳茂鑄，彭志毅，樊樹峰，等.骶骨骨折的常規(guī)X線和三維CT對(duì)比研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29（5）：122-126.

[2] 高志朝，王梅，張妙林，等.骶骨斜坡位影像學(xué)監(jiān)測(cè)在經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：442-446.

[3] 蔣欣，譚明生.Denis Ⅲ型骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的外科治療[J].實(shí)用骨科雜志，2008，14（3）：4.

[4] 史法見，張錦洪.骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷與治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（18）：3.

[5] 李凡，汪方，王秋根，等.外固定支架結(jié)合鎖定加壓鋼板在不穩(wěn)定骨盆骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（9）：4.

[6] 田征，白靖平，錫林寶勒日，等.骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的MRI診斷及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22（9）：1096-1099.