李元彬 劉麗梅 代秀玉 高 波

青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院眼科，山東煙臺 264000

自從1987年Keates等[1]完成首例多焦點人工晶狀體（multifocal intraocular lens，MIOL）植入以來，MIOL經(jīng)歷了一次次設(shè)計、材料各方面的重大改良，現(xiàn)已為更多的眼科醫(yī)師和患者所接受，為白內(nèi)障患者術(shù)后提供了良好的視覺質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院自2010年開展了衍射性多焦點人工晶體植入術(shù)后視覺質(zhì)量的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2011年5月在筆者所在醫(yī)院手術(shù)白內(nèi)障患者25例（50眼），男15例，女10例，年齡43～68歲，平均（54.8±5.1）歲，除外其他眼病，術(shù)前角膜散光均＜1.0 D，術(shù)前溝通發(fā)現(xiàn)以下情況則予以排除多焦組：對術(shù)后有過高的視力期望；平素喜歡戴眼鏡；對視力要求高的職業(yè)：職業(yè)司機(jī)或夜間戶外工作者（建筑工人、鏟車司機(jī)等）；神經(jīng)質(zhì)等。根據(jù)患者職業(yè)、生活習(xí)慣、本人意愿等將患者分為多焦組和單焦組：多焦組10例共20只眼，雙眼均植入衍射型多焦點人工晶體（Tecnis ZMA00）；單焦組15例，30只眼，雙眼均植入單焦點球面人工晶體（AR40e）。雙眼手術(shù)間隔為 3～ 87 d，平均（35.42±1.20）d。所有手術(shù)均有同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前檢查及儀器設(shè)備

行白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)檢查，人工晶體測算應(yīng)用SRK-T公式，預(yù)留0.0～0.5 D。AMO Soverign超聲乳化儀，ZEISS手術(shù)顯微鏡，TOPCON角膜內(nèi)皮鏡，德國Oculus同視機(jī)，美國OPTEC 6500對比敏感度儀，MAZZA-500綜合驗光儀，中文閱讀視力表等。

1.3 手術(shù)方式

球周麻醉，3.0 mm透明角膜切口，5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離核，超聲乳化晶體核，清除皮質(zhì)，使用 Unfolder TM推注器將IOL植入晶狀體囊袋內(nèi)，吸凈黏彈劑，觀察人工晶體位置是否居中，水封切口，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用典必殊，普南撲靈滴眼液滴眼，術(shù)后隨訪3～9個月，平均（4.15±1.20）個月。

1.4 觀察項目

術(shù)后1 d、1周常規(guī)行眼部檢查，觀察角膜、前房反應(yīng)、IOL位置；術(shù)后3個月檢查裸眼遠(yuǎn)、近視力，最佳矯正遠(yuǎn)、近視力，中文閱讀視力，檢查對比敏感度，立體視，發(fā)放視覺癥狀，脫鏡率及滿意度問卷調(diào)查表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行兩組患者的各組數(shù)據(jù)分析，除立體視，視覺癥狀、脫鏡率構(gòu)成比行x2檢驗外，其余資料均行獨(dú)立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第1天及第1周行裂隙燈、眼底、眼壓檢查

兩組患者均角膜透明，無明顯前房反應(yīng)，瞳孔圓，IOL居中，無切口漏、高眼壓、黃斑水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 遠(yuǎn)近視力

術(shù)后3個月兩組患者均有良好的裸眼遠(yuǎn)視力（uncorrected distance visual acuity，UCDVA），矯 正 遠(yuǎn) 視 力（corrected distance visual acuity，BCDVA），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MIOL組患者有較好的裸眼近視力（uncorrected near visual acuity，UCNVA），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者矯正近視力（corrected near visual acuity，UCNVA）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)后3個月遠(yuǎn)近視力結(jié)果比較（±s）

表1 術(shù)后3個月遠(yuǎn)近視力結(jié)果比較（±s）

組別 UCDVA BCDVA UCNVA BCNVA單眼多焦組 0.95±0.27 1.10±0.36 0.85±0.21 0.89±0.41單焦組 0.89±0.27 0.96±0.27 0.31±0.17 0.70±0.16 t 0.71 0.19 7.29 0.05 P 0.44 0.77 0.00 0.94雙眼多焦組 1.08±0.31 1.18±0.30 0.88±0.41 0.94±0.21單焦組 0.97±0.29 1.00±0.27 0.33±0.26 0.72±0.17 t 0.45 0.16 7.31 0.13 P 0.33 0.84 0.00 0.97

2.3 兩組患者閱讀視力比較

術(shù)后3個月時，用溫州醫(yī)學(xué)院研制的漢字閱讀視力表檢查患者的裸眼閱讀視力（uncorrected reading visual acuity，UCRVA）、矯正近視力下閱讀視力（near correeted reading visual acuity，NCRVA）和矯正遠(yuǎn)視力下閱讀視力（distant corrected reading visual acuity，DCRVA），檢查距離 25 cm，以點數(shù)制字號印point（pt）進(jìn)行記錄。結(jié)果顯示MIOL組UCRVA和DCRVA優(yōu)于SIOL組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而MIOL組與SIOL組之間的NCRVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者閱讀視力比較（±s，pt）

表2 兩組患者閱讀視力比較（±s，pt）

組別 UCRVA NCRVA DCRVA多焦組 5.50±2.31 5.11±0.63 5.44±0.40單焦組 10.27±1.36 5.40±0.46 10.13±0.37 t 5.63 1.16 7.10 P 0.00 0.21 0.00

2.4 對比敏感度（CS）

術(shù)后3個月，在矯正遠(yuǎn)視力的基礎(chǔ)上，進(jìn)行明視（85 cd/m2）、暗視（3 cd/m2）、眩光、無眩光4種光照條件、5種不同空間頻率下（1.5、3.0、6.0、12.0、18.0 c/d）（cycle/degree）的對比敏感度檢測，內(nèi)置眩光亮度分別為10 lux（明視）和1 lux（暗視），患者觀察不同條件下的幻燈片，得出相應(yīng)的CS數(shù)值后以10為底的對數(shù)形式進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示多焦組雖在明視各空間頻率對比敏感度輕度下降，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后立體視銳度比較

術(shù)后3個月進(jìn)行裸眼及矯正遠(yuǎn)近立體視銳度檢查。判別標(biāo)準(zhǔn)：≤60 s為中心凹立體視，為正常立體視；80～200 s為黃斑立體視；400～800 s為周邊立體視；＞800 s不能辨認(rèn)者為立體盲。研究結(jié)果：兩組患者裸眼遠(yuǎn)立體視銳度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MIOL組裸眼近立體視銳度和矯正近視力下近立體視銳度明顯優(yōu)于SIOL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后立體視銳度比較（s）

2.6 問卷調(diào)查結(jié)果

術(shù)后3個月發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查患者術(shù)后有無眩光、光暈、有無夜間行動障礙、讀書看報是否需要近用鏡、整體滿意度。結(jié)果顯示MIOL組有1例患者訴日間輕度光暈，2例患者夜間眩光，尤以注視遠(yuǎn)處路燈時為重，但無夜間行動障礙，SIOL組有3例患者夜間有光暈現(xiàn)象，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），多焦組9例術(shù)后中、近均無需戴鏡，術(shù)后脫鏡率達(dá)90.00%，單焦組僅占26.66%（4/15），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=25.42，P=0.00）。總體滿意度MIOL組為91.12%，SIOL組為86.11%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著人工晶體和超聲乳化技術(shù)的進(jìn)展，白內(nèi)障手術(shù)已從安全的清除白內(nèi)障逐漸演變?yōu)樽非笞詈玫男g(shù)后視覺效果的一個全新的過程。白內(nèi)障患者對于術(shù)后視覺質(zhì)量的期望值也越來越高。

3.1 功能性視力

長期以來，視力一直是評價白內(nèi)障手術(shù)效果的主要指標(biāo)，而有的患者雖然有很好的視力，但仍然抱怨視物清晰度差，這是因為日常生活環(huán)境中的光照強(qiáng)度、明暗對比度及色彩是千變?nèi)f化的，僅用視力一個標(biāo)準(zhǔn)是不能全面評估視覺質(zhì)量的。功能性視力的檢查則是一個全面的評估方法，包括：全程（遠(yuǎn)、中、近）、各種不同照度下視力及連續(xù)性功能性視力（functional visual acuity，F(xiàn)VA），不同空間頻率的對比敏感度及眩光敏感度；全眼、角膜及晶狀體的像差；調(diào)制傳遞函數(shù)及點擴(kuò)散函數(shù)；視網(wǎng)膜散射光；雙眼視覺功能；主觀視覺質(zhì)量調(diào)查等。FVA是最早應(yīng)用于干眼癥的研究領(lǐng)域[2]。對比敏感度及波前像差檢查可用來解釋早期白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量下降的原因，定量分析白內(nèi)障術(shù)后患者的視覺質(zhì)量。白內(nèi)障患者總體高階像差與中、高頻段的對比敏感度下降密切相關(guān)[3]，皮質(zhì)性白內(nèi)障，核性白內(nèi)障存在四葉草差的增加[4-5]。

3.2 Tecnis ZMA00設(shè)計特點

Tecnis ZMA00為美國AMO公司生產(chǎn)的最新的全光學(xué)面衍射型多焦點人工晶狀體，根據(jù)Huygens Fresnal原理設(shè)計，人工晶狀體前表面為光滑非球面，具有單焦點人工晶狀體的屈光力，后表面分布數(shù)個衍射環(huán)，衍射階梯形成2個焦點，一個焦點看遠(yuǎn)，另一個焦點看近。進(jìn)入眼內(nèi)的光線同時形成能量相等或不等的遠(yuǎn)近2個焦點，同一時刻只有1個焦點聚焦于視網(wǎng)膜，2個焦點的像大小相差非常大，且一個較模糊，視覺中樞不能融合2個像，故選擇清晰的，抑制模糊的像，從而達(dá)到適應(yīng)不同距離視力的需求，附加屈光度+4 D。

3.3 研究結(jié)果分析

本研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者裸眼及矯正遠(yuǎn)視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但多焦組具有更好的裸眼近視力，Leylands等[6-8]、研究也證實對于遠(yuǎn)視力，單焦點人工晶狀體和各種類型的多焦點人工晶狀體相比，無論是未矯正視力還是最佳矯正視力，都沒有差異。Javitt等[9]報道植入多焦點人工晶狀體的患者非矯正近視力好于單焦點人工晶狀體組，對此藍(lán)婕等[10-11]也有報道。立體視覺是人的重要視覺功能，本研究中，所有患者皆是雙眼植入人工晶體，因此兩組均獲得了較好的裸眼遠(yuǎn)立體視銳度，而MIOL組近立體視銳度明顯優(yōu)于SIOL組，分析原因在于MIOL組比SIOL組有更好的近視力。對于白內(nèi)障患者，行雙眼手術(shù)較單眼手術(shù)更有利于術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)[12]，而對于雙眼植入IOL的白內(nèi)障患者，雙眼植入同一類型的IOL更符合雙眼平衡的原則，因此筆者認(rèn)為雙眼植入多焦人Tecnis ZMA00工晶體更有利于其優(yōu)勢的發(fā)揮，有助于恢復(fù)雙眼近立體視覺。

多焦點人工晶體由于將進(jìn)入眼內(nèi)的光線按遠(yuǎn)近需要分散至不同焦點，因此其對比敏感度會有不同程度的下降[13]，Rekas等[10，14]報道多焦人工晶體植入術(shù)后高空間頻率對比敏感度均有部分下降，尤其是在夜晚下降更明顯，在筆者的研究中，多焦組在明視各空間頻率對比敏感度下降，但與單焦組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能是由于Tecnis ZMA00前表面獨(dú)特的非球面設(shè)計，大大提高了術(shù)眼的對比敏感度。也有研究認(rèn)為：隨著時間推移，患者的大腦皮質(zhì)經(jīng)過一段選擇性適應(yīng)過程，逐漸接受了多焦點IOL，術(shù)眼對比敏感度在一定程度上得以恢復(fù)[15]，本研究是在術(shù)后3個月進(jìn)行的對比敏感度的檢測，術(shù)后6、12個月的對比敏感度是否還會有所提高還有待進(jìn)一步研究中。

Javitt等[9，16]研究報道多焦點人工晶體術(shù)后光暈或眩光視覺干擾現(xiàn)象有所增多。本研究在患者術(shù)后3個月進(jìn)行的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組均有少數(shù)患者日間或夜間眩光，尤以注視遠(yuǎn)處路燈時為重，但無夜間行動障礙，未影響患者的日常生活，兩組均無重度眩光出現(xiàn)，多焦組視覺癥狀少，滿意度高，可能與Tecnis ZM900 MIOL獨(dú)特的設(shè)計有關(guān)，其可使光能的分布隨著瞳孔的增大逐漸偏重于遠(yuǎn)距離焦點，在保證良好近距離成像的同時將夜間視覺干擾減至最小，因此可以明顯提高術(shù)眼對比敏感度和功能視力。

綜上所述，雙眼植入衍射性多焦點人工晶體可以為患者提供良好的遠(yuǎn)中近全程視力，立體視覺更好，患者滿意度高。為滿足因不同生活方式所產(chǎn)生的個性化視覺需要，近年來雙眼不同類型I0L混合匹配植入的治療方案受到廣泛的關(guān)注，有關(guān)研究筆者也正在進(jìn)行中。

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