潘贊標(biāo) 林 飛 朱逢木

江西省上饒市第五人民醫(yī)院頭頸外科，江西上饒 334000

女性患者占甲狀腺切除術(shù)的大多數(shù)，而傳統(tǒng)外科手術(shù)切口一般位于頸前區(qū)域，術(shù)后切口顯露明顯，影響美觀，成為影響一些女性患者及時(shí)選擇手術(shù)的阻礙。內(nèi)鏡下手術(shù)則在很大程度上克服了這一弊端，由于頸部空間較為狹小，并且甲狀腺是一個(gè)血運(yùn)豐富的器官，因此這一手術(shù)對(duì)醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備都有較高要求。隨著新型超聲刀的應(yīng)用，手術(shù)帶來(lái)新的生機(jī)，現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年6月～2011年6月，采用鼻內(nèi)鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例甲狀腺腫瘤患者。男9例，女36例；年齡24～51歲，平均（31.5±6.3）歲。術(shù)前進(jìn)行B超和細(xì)胞學(xué)穿刺檢查證實(shí)病變?yōu)榱夹?，術(shù)中所有標(biāo)本均冷凍送檢。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)所有患者進(jìn)行氣管插管后經(jīng)靜脈滴注全麻，采取仰臥位，肩部墊高頭后仰使頸部充分暴露。根據(jù)切除需要，在頸靜脈切跡之上3 cm處做2～3 cm橫向切口，向頸闊肌層下注水，然后使用血管鉗或電刀由胸骨端向頭端剝離頸闊肌層至少3 cm，縱向切開白線3 cm，沿甲狀腺外膜剝離帶狀肌并充分分離帶狀肌下層。放置拉鉤將皮瓣和帶狀肌向上拉開，充分暴露術(shù)野，放置4 mm直徑鼻內(nèi)鏡，用鼻內(nèi)鏡手術(shù)剪剖離氣管食管溝。由下向上分離甲狀腺，依次游離并用超聲刀凝閉切斷甲狀腺下中血管，將甲狀腺后方外側(cè)的軟組織緊貼甲狀腺后被膜向外推移，下拉甲狀腺，暴露出甲狀腺上極并用超聲刀切斷上極血管、甲狀腺峽部和Berry韌帶，取出組織樣本；行部分切除時(shí)，用超聲刀凝閉主要血管后切開甲狀腺真被膜，切出包括腫瘤部分的甲狀腺組織，注意要保留后被膜和不要傷及甲狀旁腺，切除后將剩余甲狀腺組織進(jìn)行止血縫合。創(chuàng)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流，縫合帶狀肌，切口內(nèi)縫合。標(biāo)本取出后立刻冰凍送檢，行常規(guī)冰凍切片檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 隨訪

對(duì)45例患者進(jìn)行為期10個(gè)月的隨訪，其中42例完成隨訪，3例因失去聯(lián)系中斷隨訪。有39人出院后定期來(lái)院復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

45例患者，行甲狀腺部分切除術(shù)23例、甲狀腺腺葉切除15例、雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)7例，手術(shù)均取得成功，兩組均未出現(xiàn)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷等情況。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示其中24例為甲狀腺結(jié)節(jié)，18例為甲狀腺腺瘤，3例為甲狀腺結(jié)節(jié)伴橋本病。在術(shù)后為期10個(gè)月的隨訪中，所有患者頸部瘢痕均不明顯，患者普遍對(duì)頸部小創(chuàng)口手術(shù)效果表示滿意。

2.2 兩組患者腫瘤直徑、手術(shù)失血量及手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；內(nèi)鏡組患者手術(shù)失血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者腫瘤直徑、手術(shù)失血量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者腫瘤直徑、手術(shù)失血量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 年齡（歲） 腫瘤直徑（cm） 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）內(nèi)鏡組 39.85±12.67 2.75±0.79 25.32±18.33 105.5±28.5對(duì)照組 40.56±10.88 2.93±0.82 48.22±20.45 70.5±30.5 t 0.285 2 1.060 6 5.593 7 5.624 6 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

自1996年Gagener首先報(bào)道了二氧化碳注氣甲狀旁腺內(nèi)鏡手術(shù)以來(lái)，這一技術(shù)已被廣泛應(yīng)用[1]。眾所周知，傳統(tǒng)的外科手術(shù)也較安全[2]，并發(fā)癥發(fā)生率低，但這種術(shù)式頸前部切口較長(zhǎng)，術(shù)后有明顯瘢痕，尤其是在瘢痕體質(zhì)的患者講更加嚴(yán)重。但人們一直對(duì)新手術(shù)方式的安全性不是很確定，Shimizu K等[3]報(bào)道了大宗內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，證明該技術(shù)安全可行。對(duì)于甲狀腺手術(shù)共有的并發(fā)癥如術(shù)后喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)肌甲狀旁腺組織損傷等問題，從目前報(bào)道看，其發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相比無(wú)顯著差異，甚至更低[3]。

目前該手術(shù)入路已有多種，包括胸骨切跡、鎖下、腋下、胸前乳暈等。本組45例患者均采用無(wú)注氣鼻內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)方式。筆者體會(huì)與一般全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)相比有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①具有微創(chuàng)性，內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)不同于全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，由于應(yīng)用了鼻內(nèi)鏡輔助，只需經(jīng)頸部單一小切口完成手術(shù)，同時(shí)避免皮下廣泛剝離和皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生[4]，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，患者恢復(fù)快；②手術(shù)切口較傳統(tǒng)手術(shù)切口明顯縮小且位置相對(duì)不明顯，瘢痕微小，愈合平滑，具有美容效果；本次觀察的45例患者在術(shù)后隨訪中對(duì)頸部美觀滿意率為100%；③安全性好，在鼻內(nèi)鏡輔助下，手術(shù)視野的轉(zhuǎn)換及內(nèi)鏡的放大功能使手術(shù)解剖更清晰[5]，能有效提高操作的精準(zhǔn)性；本組45例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等情況。由于使用超聲刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)電刀，止血更徹底，術(shù)后引流量少，鼻內(nèi)鏡組45例術(shù)后平均引流量?jī)H為19.8 mL。

鼻內(nèi)窺鏡輔助下甲狀腺腺瘤微創(chuàng)切除術(shù)，對(duì)術(shù)者提出了更高的要求，術(shù)者要有嫻熟的內(nèi)窺鏡操作技術(shù)，能做到應(yīng)用靈活自如，時(shí)刻保持術(shù)野清晰，分辨解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確，切除到位，達(dá)到術(shù)中分離、切除和止血等操作順利無(wú)阻。綜上，該種術(shù)式有優(yōu)勢(shì)，值得更廣泛的推廣。

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