黎四平 陸小梅 鄒建銘

廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院，廣東東莞 523325

妊娠糖尿病（GDM）是較常見(jiàn)的一種妊娠合并癥。其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，目前我國(guó)已達(dá)1%～5%[1]，它增加了妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、新生兒低血糖、巨大兒、新生兒呼吸窘迫等的發(fā)病率，使孕婦及新生兒的病死率增高，甚至對(duì)新生兒有遠(yuǎn)期的影響。絕大多數(shù)糖尿病發(fā)病隱匿，早期無(wú)癥狀，許多患者就診時(shí)已發(fā)生心、腦、腎、眼等多器官繼發(fā)癥，糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的微血管慢性并發(fā)癥之一。早期糖尿病腎病多屬可逆性，早期發(fā)現(xiàn)有利于早期治療，避免出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎功能不可遏制地進(jìn)行性惡化。本研究應(yīng)用透射免疫比濁法檢測(cè)妊娠糖尿病患者尿中尿MA、α1M和TRU的含量，并與正常孕婦及正常人組進(jìn)行對(duì)照，以探討其在妊娠糖尿病腎病早期腎損傷診斷和治療的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年1月～2011年3月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科就診的孕婦，其中GDM共66例，GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L；或75g OGTT：空腹5.6 mmol/L，1 h≥10.3 mmol/L，2 h≥8.6 mmol/L，3 h≥6.7 mmol/L中至少二項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)為GDM。年齡22～37歲，孕周27～41周，無(wú)其他合并癥，孕前無(wú)心血管、泌尿及血液系統(tǒng)病史。正常晚中孕組74例，年齡23～38歲，平均（30.8±4.9）歲，孕前無(wú)心血管、泌尿及血液系統(tǒng)病史。對(duì)照組為在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的健康育齡婦女60例，年齡24～36歲，平均（30.5±4.5）歲，無(wú)心血管、泌尿及血液系統(tǒng)病史，半年內(nèi)未用避孕藥。

1.2 尿微量白蛋白（MA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）、αl-微球蛋白（α1M）檢測(cè)

全部病例取晨尿20 mL送檢。檢測(cè)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的IMMAGE800免疫分析儀及配套試劑，以免疫透射比濁法進(jìn)行檢測(cè)。尿MA＞20 mg/L、TRU＞2 mg/L、αlM＞12.5 mg/L為異常。

1.3 血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）檢測(cè)

在獲得尿液同時(shí)分別抽取股靜脈血，分離血清，采用上海執(zhí)誠(chéng)公司提供的試劑，在日立7080生化分析儀上查血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN），血Cr＞98 μmol/L、血BUN＞7.14 mmol/L為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組尿MA、αlM、TRU及血Cr、BUN結(jié)果比較

GDM組與對(duì)照組、正常妊娠組比較，尿MA、αlM、TRU異常率明顯升高（P＜0.01），而對(duì)照組及正常妊娠組尿MA、αlM、TRU異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GDM組與對(duì)照組、正常妊娠組血Cr、BUN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN結(jié)果比較（±s）

表1 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN結(jié)果比較（±s）

組別 n BUN GDM組 66 21.6±15.7 13.6±11.5 2.9±1.6 71.2±18.9 4.89±2.01正常妊娠組 74 10.4±8.7 7.5±5.6 ≤2 52.7±20.5 4.46±1.89對(duì)照組 60 7.7±7.4 6.7±5.1 ≤2 57.4±16.8 4.54±1.92

2.2 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN水平異常率結(jié)果

GDM組尿MA、αlM、TRU的異常率與血Cr、BUN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN水平異常率比較（%）

3 討論

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前無(wú)糖尿病和糖耐量異常，在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。妊娠合并糖尿病會(huì)導(dǎo)致妊娠過(guò)程復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)孕婦及圍生兒危害較大，可引起胎兒生長(zhǎng)異常，流產(chǎn)、死產(chǎn)率及新生兒并發(fā)癥和死亡率增高。由于過(guò)多的葡萄糖促進(jìn)結(jié)構(gòu)蛋白的糖基化，進(jìn)一步反應(yīng)產(chǎn)生進(jìn)行性糖化終末產(chǎn)物，糖化終末產(chǎn)物與糖化膠原蛋白進(jìn)一步交聯(lián)，形成大分子的糖化產(chǎn)物，激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，使血小板粘附性增加，基底膜發(fā)生形態(tài)和功能的障礙，引起微血管和小血管病變，是導(dǎo)致多器官損害的基礎(chǔ)。GDM可因妊娠而導(dǎo)致腎功能惡化，故應(yīng)高度重視妊娠期糖尿病腎病的診治及預(yù)防妊娠糖尿病患者發(fā)展成糖尿病腎病。糖尿病患者大多數(shù)都并發(fā)腎微血管病變，Pettitt等[3]報(bào)道GDM導(dǎo)致新生兒代謝綜合征、高血壓、2型糖尿病及肥胖的發(fā)病率增高，并且大多數(shù)在其兒童時(shí)期就已發(fā)生血壓升高、胰島素抵抗和BMI增大。

糖尿病腎病的防治在臨床上日益受到重視[4-6]。眾多學(xué)者致力于研究探索各種用于反映糖尿病腎功能損害不同階段的敏感性、特異性指標(biāo)以及2型糖尿病腎病早期診斷的標(biāo)志物。近年來(lái)，通過(guò)尿系列微量蛋白的研究來(lái)了解腎臟功能和病理情況已成為腎臟病研究的重要環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)外在臨床實(shí)驗(yàn)檢查中，采用尿系列微量蛋白檢測(cè)腎功能，可以初步判斷腎小管或腎小球是否受損[7-9]。早期診斷腎臟疾病，明確腎臟受損的部位和程度，進(jìn)行療效觀察和預(yù)后判斷，具有取材方便、無(wú)創(chuàng)傷，可連續(xù)追蹤隨訪等優(yōu)點(diǎn)[10]。

MA是一種中分子蛋白質(zhì)，是腎小球早期損害的標(biāo)志物，它發(fā)生于疾病的早期。在腎組織學(xué)或結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出。本研究中66例GDM組患者尿MA明顯高于正常妊娠組和對(duì)照組（P＜0.01），表明MA是診斷腎小球早期損傷的敏感指標(biāo)。

TRU是一種在體內(nèi)轉(zhuǎn)載鐵分子的蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為76 500，屬中分子蛋白。正常情況下TRU不能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障上皮細(xì)胞裂隙膜，只有在各種致病因素的作用下，腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障受損，TRU才能通過(guò)腎小球基底屏障和上皮細(xì)胞裂隙膜進(jìn)入尿液，因此，尿TRU是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能不全的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示GDM組尿TRU異常率明顯高于正常妊娠組和對(duì)照組。

αlM相對(duì)分子質(zhì)量24 800～31 000，游離αlM占30%～60%，與IgA結(jié)合者占40%～70%。游離αlM能通過(guò)腎小球，被腎小管吸收和代謝，而結(jié)合型αlM不能通過(guò)腎小球，正常時(shí)尿中為零。各種腎小管吸收障礙疾病，早期即有尿αlM增加，αlM對(duì)不同的pH值均比較穩(wěn)定，其產(chǎn)生量較穩(wěn)定，尿中排泄量大，故測(cè)定準(zhǔn)確性高，是目前評(píng)價(jià)腎小管功能較敏感的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示GDM組尿αlM含量明顯高于正常妊娠組和對(duì)照組；而多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)有利于提高檢出的陽(yáng)性率及判斷損傷的部位。

血Cr、BUN作為反映腎功能損害的指標(biāo)已使用多年，現(xiàn)在仍然是一些醫(yī)院用以反映腎功能損傷的最基本和最常用的生化指標(biāo)，但因其敏感性較低，加之腎功能儲(chǔ)備量大，當(dāng)Cr、BUN升高時(shí)，腎功能下降已超過(guò)50%以上，用于檢測(cè)妊娠糖尿病腎損傷陽(yáng)性率低，易發(fā)生誤診和漏診。本研究結(jié)果顯示，在GDM尿MA、αlM和TRU已升高，說(shuō)明GDM已造成腎血流量的減少，使腎臟發(fā)生缺氧缺血，腎小球?yàn)V過(guò)率及尿量減少，造成腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能障礙，但血Cr、BNU沒(méi)有明顯變化。因此，血Cr、BUN不能作為檢測(cè)輕度或早期腎功能損傷的有效指標(biāo)。

綜上所述，尿MA、αlM與TRU聯(lián)合檢測(cè)是GDM早期腎功能損傷監(jiān)測(cè)的靈敏、方便、有效的指標(biāo)，并可以為臨床分析腎臟損傷部位，確定腎臟損傷程度及療效觀察提供可靠依據(jù)，而且連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，早期防治腎功能損傷，避免腎功能損傷的不可逆進(jìn)展，降低終末期腎功能衰竭的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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