李鳴明

鄭州市中醫(yī)院急診科，河南鄭州 450007

急性出血性腦血管病是急診科常見的急癥之一，基本特點為起病急驟， 進展迅速、致殘率和病死率高。隨著120急救系統(tǒng)的建立和完善，院前急救對緩解病情，維持基本生命體征，進一步后期治療起著積極的作用，對降低急性腦血管病的致殘率及死亡率意義重大。本研究通過對筆者所在醫(yī)院急診科2005年1月～2010年12月院前急救的154例急性出血性腦血管患者和自行來院的142例急性出血性腦血管患者進行對比分析，旨在提高對院前急救必要性的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧筆者所在醫(yī)院急診科2005年1月～2010年12月經(jīng)院前急救的154例急性出血性腦血管患者（均是CT結(jié)果證實顱內(nèi)出血）為觀察組；該時間段自行來院的142例急性出血性腦血管患者（均是CT結(jié)果證實顱內(nèi)出血）為對照組。觀察組154例中，男82例，女72例；對照組113例中，男75例，女38例。年齡最大者為85歲，最小者為35歲。兩組臨床情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組的臨床情況

1.2 院前診斷標準[1]

瞳孔縮小，并除外藥物及中毒等因素。如有以上典型癥狀及體征，即可做出腦出血的現(xiàn)場診斷。

1.3 方法

1.3.1 觀察組急救措施 院前指導(dǎo) 出車后醫(yī)生電話告知家屬一般性急救常識，讓患者立即就地平臥，避免劇烈晃動患者頭部，保持體位固定。頭部抬高30°。保持呼吸道通暢。嘔吐時要將頭部偏向一側(cè)。如果家中自備氧氣可先行吸氧。搶救措施 急救人員均在15 min內(nèi)趕到現(xiàn)場，按照診斷條件快速做出處理。①保持呼吸道通暢，除去假牙，及時吸痰清除口腔內(nèi)嘔吐物。②保持患者相對固定體位，昏迷患者應(yīng)放置成安全舒適的體位，平臥位，頭部偏向一側(cè)。③吸氧采取低流量。④建立靜脈通道后止血藥物的應(yīng)用：立止血針肌注和靜推各1 kU；適當控制血壓，使舒張壓降至（不低于）100 mmHg，非昏迷患者用心痛定20 mg碾粉舌下溶化含服，昏迷患者用利血平1 mg肌注，速尿20～40 mg快速靜滴；嚴重?zé)┰暾?，在無明顯缺氧時可肌注安定5～10 mg。⑤降低顱內(nèi)壓用20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg，在30 min內(nèi)輸入。⑥加強護理：嚴密觀察血壓、瞳孔、呼吸、脈搏變化；在搬運時應(yīng)保護頭部，動作輕柔，抬高頭部15°～30°，下樓時保持頭高腳低，嚴禁摟抱和肩背患者轉(zhuǎn)運。

1.3.2 對照組急救措施 患者均由家屬或朋友送到醫(yī)院，從發(fā)現(xiàn)患者到送到醫(yī)院的時間為35 min～2 h，其中有42例非昏迷患者服用降壓藥或速效救心丸，余者無其他急救措施。

1.4 療效標準

腦出血量只統(tǒng)計腦出血患者CT平掃估計顱內(nèi)出血量（蛛網(wǎng)膜下腔出血CT無法計算出血量）；惡化是指患者經(jīng)過?？漆t(yī)生的積極治療后癥狀明顯加重，二次復(fù)查CT示有新的出血或出血量增加；死亡是隨訪患者15 d內(nèi)是否生存。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以（x ± s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組的治療結(jié)果見表2。

觀察組惡化率為15.58%，明顯優(yōu)于對照組的 22.54%；觀察組死亡率為20.12%，明顯少于對照組的37.32%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 觀察組與對照組的治療結(jié)果

3 討論

急性出血性腦血管病的特點是發(fā)病急，病情發(fā)展快，有“三高一慢”的特點（發(fā)病率、病死率、致殘率高，康復(fù)慢），不同的急救方式，對患者的預(yù)后、后期治療及保全生命減少死亡有著重要的意義[2]。從臨床觀察結(jié)果得出以下結(jié)論：院前的早期診斷和急救，對降低急性出血性腦血管患者的惡化率和死亡率具有重要臨床意義。

3.1 院前急救的必要性

健全的急救網(wǎng)絡(luò)，完善急救組織結(jié)構(gòu)，分布合理的急救站設(shè)置，完善的醫(yī)療設(shè)備是做好院前急救工作必備的硬件，技術(shù)過硬、訓(xùn)練有素專業(yè)急救人員是院前急救工作必備的軟件。觀察組的154例患者從撥打“120”3 min后，便得到了急救醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)，急救人員均在15 min內(nèi)趕到現(xiàn)場，其救治結(jié)果明顯好于對照組。

3.2 保持呼吸道通暢減少窒息可降低死亡率

窒息是急性出血性腦血管病患者死亡的原因之一。當急性出血性腦血管病發(fā)病時，患者往往昏迷，可因舌根下墜，及嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。開放氣道，避免舌根后墜，吸痰、吸氧，可以有效的減少窒息的發(fā)生，當患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難時要及時氣管插管，進行機械通氣。

3.3 正確的搬運方法可減少顱內(nèi)出血進一步加劇

目前我國每年死于急性出血性腦血管病的患者日趨增加，發(fā)病后活動性出血是影響預(yù)后的主要因素。對急性出血性腦血管病患者應(yīng)盡量減少搬運次數(shù)，不當?shù)陌徇\方式可使顱內(nèi)出血進一步加劇，正確的搬運方法是：保持患者相對固定體位，昏迷患者應(yīng)放置成安全舒適的體位，平臥位，頭部偏向一側(cè)，注意保護患者頭部，動作輕柔，抬高頭部15°～30°，下樓時保持頭高腳低；到醫(yī)院后，要先進行CT檢查（垂?；颊卟辉谄淞校悦夥磸?fù)搬動。

3.4 合理的現(xiàn)場急救可阻止病情的進一步發(fā)展

采取低流量吸氧改善腦缺氧；腦疝是患者死亡的主要原因，腦出血重癥患者一般顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即快速應(yīng)用脫水劑[3]，甘露醇和速尿的正確使用可控制腦疝的發(fā)生；立止血肌肉和靜脈注射各1 kU，立止血只在出血部位引起凝血，在血管內(nèi)沒有促凝血作用，在中風(fēng)未明確診斷前均可早期使用；當血壓過高時，可加重誘發(fā)腦內(nèi)出血，或加重腦缺血、水腫，故對血壓過高要考慮酌情予以處理。降血壓的速度應(yīng)緩慢，幅度不宜過大，以防止引起腦供血不足加重腦損害[4]。平時血壓正?；颊?， 腦出血后若血壓≥200/110 mmHg，適當控制血壓，使舒張壓降至（不低于）100 mmHg；非昏迷患者用心痛定20 mg碾粉舌下溶化含服，昏迷患者用利血平1 mg肌注。

總之，急性出血性腦血管病院前急救原則是保持呼吸道暢通，改善缺氧，降低顱內(nèi)壓，控制血壓，正確搬運，安全轉(zhuǎn)送，為院內(nèi)進一步治療提供時間。

[1] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第 5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：149-150.

[2] 黃丹.老年高血壓急癥的院前救治[J].臨床急診雜志，2004，5（4）：41-43.

[3] 謝思明，陸士奇.中小量高血壓腦出血患者早期應(yīng)用甘露醇劑量問題的探討 [J].中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（1）：52-53.

[4] 張斌.急診內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：772-773.