劉 華

湖北省宜城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北宜城 441400

本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院1995～2010年收治的26例因產(chǎn)科并發(fā)癥做子宮切除的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995～2010 年筆者所在醫(yī)院共收治因產(chǎn)科并發(fā)癥而實(shí)施子宮切除患者26例，年齡20～38歲，平均（28.6±3.1）歲；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。其中11例由外院轉(zhuǎn)入（胎盤(pán)早剝3例、前置胎盤(pán)2例、胎盤(pán)植入2例、子宮破裂3例、子宮內(nèi)翻1例、 子宮收縮乏力1例、子宮切口感染1例）。出血量最少1 600 mL，多達(dá)4 200 mL，平均2 500 mL。其中16例出現(xiàn)休克癥狀，26例中21例給予輸血治療，最多1例輸血4 200 mL。26例患者中有25例做子宮次全切除，1例做全子宮切除，24例患者痊愈出院，2例死亡（子宮內(nèi)翻1例、羊水栓塞1例）。

1.2 病因與誘因

3例前置胎盤(pán)患者中2例為雙胎合并妊娠高血壓疾病，1例有5次人流史；胎盤(pán)早剝5例中3例為子癇前期，1例為性生活所致，1例為外傷所致；胎盤(pán)植入4例中均有5次以上孕產(chǎn)史；子宮破裂3例中，1例為產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素濫用，無(wú)指征過(guò)量使用；1例為使用米索前列醇過(guò)量；1例因頭盆不稱(chēng)，陰道胎吸助產(chǎn)所致；子宮切口感染1例，系因剖宮產(chǎn)切口過(guò)低，產(chǎn)后20余天反復(fù)陰道出血多次，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞無(wú)效而行子宮切除。3例多發(fā)性子宮肌瘤均為剖宮產(chǎn)時(shí)肌瘤多、大，子宮失去形態(tài)，出血量大，肌瘤剔除困難而切除子宮；1例子宮腺肌癥合并子宮收縮乏力出血多；1例孕足月合并重癥肝炎；1例子宮內(nèi)翻系私人非法接生；2例羊水栓塞均為經(jīng)產(chǎn)婦。

2 結(jié)果

患者分娩方式、出血量、子宮切除發(fā)生率情況見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 產(chǎn)科子宮切除的手術(shù)指征

產(chǎn)科子宮切除是臨床上用于嚴(yán)重產(chǎn)后出血，為挽救孕產(chǎn)婦生命而被迫采取的治療手段，它往往是孕產(chǎn)婦出血嚴(yán)重，經(jīng)各種方法保守治療無(wú)效而做出的決定[1]。因?yàn)楫a(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，且為首位原因[2]。產(chǎn)科子宮切除的患者均是年輕女性，有的為初產(chǎn)婦，且產(chǎn)婦往往因并發(fā)癥致新生兒狀況欠佳，一旦子宮切除則失去生育能力，產(chǎn)婦可能遭受巨大的心理和生理創(chuàng)傷。但是為挽救產(chǎn)婦生命，不能在使用了現(xiàn)有的各種搶救措施無(wú)效的情況下一味拖延而失去搶救機(jī)會(huì)。因此切除子宮需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)。

表1 子宮切除指征

3.2 產(chǎn)科子宮切除術(shù)式

本組26例患者中25例采取子宮次全切除，1例采取子宮全切術(shù)式，系因子宮切口感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后20余天，陰道反復(fù)大出血多次，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞無(wú)效而行子宮全切。術(shù)中見(jiàn)子宮切口位置極低，且組織腐脆而施行了子宮全切術(shù)。對(duì)于產(chǎn)科子宮切除術(shù)式各文獻(xiàn)報(bào)道不一，但大多數(shù)學(xué)者主張：為符合婦女生理和心理要求，以子宮次全切除為宜[3]，筆者贊同此觀點(diǎn)。另外前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入宮頸時(shí)行子宮全切術(shù)[1]。因產(chǎn)科子宮切除多數(shù)在急診情況下施行，患者一般情況差，體質(zhì)虛弱，次全切子宮簡(jiǎn)單，快速，出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快。

3.3 產(chǎn)科子宮切除的預(yù)防

減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生，首先產(chǎn)前要積極預(yù)防，治療產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。重視產(chǎn)后出血處理新技術(shù)和新措施的臨床推廣應(yīng)用[1]。這與各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)孕期保健宣傳及治療密切相關(guān)。重視產(chǎn)檢及孕期衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，積極治療妊娠高血壓疾病，妊娠合并肝臟疾病，瘢痕子宮等高危妊娠疾病；計(jì)劃懷孕前做好避孕措施，盡量減少人工流產(chǎn)等宮腔操作次數(shù)，以免以后妊娠時(shí)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等并發(fā)癥的發(fā)生；孕晚期避免性生活。本研究1例20歲初產(chǎn)婦，因孕足月性生活致胎盤(pán)早剝，又耽擱20 h入院，入院后即行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮、雙附件、闊韌帶均卒中，被迫行子宮+附件切除，教訓(xùn)沉痛。本組1例子宮破裂系瘢痕子宮孕39周臨產(chǎn)破裂，入院時(shí)已經(jīng)休克，立即手術(shù)，盡全力搶救成功。另外，提高產(chǎn)時(shí)診治水平亦可減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生。本組3例子宮破裂均與陰道分娩處理不當(dāng)有關(guān)：1例在當(dāng)?shù)厥褂么弋a(chǎn)素過(guò)量致子宮破裂；1例在外院因頭盆不稱(chēng)未及時(shí)剖宮產(chǎn)而行陰道胎吸助產(chǎn)發(fā)生子宮破裂；另1例子宮破裂系因足月死胎引產(chǎn)，陰道上米索前列醇200μg，僅考慮不用顧及胎兒情況，而忽視宮縮過(guò)強(qiáng)亦可導(dǎo)致子宮破裂而釀成悲劇。本組1例子宮內(nèi)翻患者雖然切除了子宮仍未搶救成功導(dǎo)致死亡，系非法接生、產(chǎn)后處理不當(dāng)，致子宮內(nèi)翻送入醫(yī)院，終因失血過(guò)多失去搶救機(jī)會(huì)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)質(zhì)量，切口位置適度，切口縫合不宜過(guò)緊或過(guò)密，以免影響血液循環(huán)，造成子宮切口感染，致切口愈合不良，裂開(kāi)而大出血。適時(shí)應(yīng)用B-Lynch縫合術(shù)對(duì)控制嚴(yán)重產(chǎn)后出血減少急診子宮切除起到一定作用[4]。B-Lynch縫合術(shù)系一種新的產(chǎn)后流血止血方法，部分可免于急癥子宮切除[5-7]。筆者使用B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)時(shí)大出血4例均獲得成功。

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