莊洪彬 王 偉 劉隨啟 陳海峰 李亞楠 趙曉靜

河南省蘭考縣人民醫(yī)院影像科，河南蘭考 475300

半月板的損傷大體包括半月板退變及撕裂，其病變是引起膝關節(jié)疼痛和功能障礙的常見原因，MRI因其對軟組織分辨率高、可顯示半月板內部結構、多方位成像和無創(chuàng)傷性，已成為診斷半月板疾病的重要手段。但由于二級醫(yī)院的低場MRI的普及和群眾經濟條件的制約，對膝關節(jié)疾病特別是臨床醫(yī)生對老齡患者早期診斷和對外傷患者的認知還有進一步提高的必要性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2008年11月～2010年5月病歷完整的80例患者。其中左膝45例，右膝35例。男46例，女34例。年齡18～86歲，平均（52.0±13.4）歲。所有患者均以膝關節(jié)疾病就診。其中臨床癥狀：膝關節(jié)腫脹（15例）；疼痛或活動障礙（67例），關節(jié)絞鎖（14例），膝關節(jié)內、外側壓痛（76例），患肢不能負重或新走時疼痛（30例）。

1.2 MR檢查方法

采用GE Profile 0.2 T MR掃描儀，采用膝關節(jié)專用表面線圈。標準成像方案包括：仰臥位，足先進，掃描采用矢狀位及冠狀位掃描：T1WI：TR 560 ms，TE 24 ms，視野（FOV）160 cm× 160 cm，距陣256×192，層厚 4.5 mm，層間距 0.4 mm，激勵次數(shù) 3次；T2WI：TR 4000 ms，TE 101 ms，視野（FOV）160 cm×160 cm，距陣256×192，層厚4.5 mm，層間距0.4 mm，激勵次數(shù)4次；T2脂肪抑制序列及冠狀位T1、T2脂肪抑制序列。矩陣32 cm×25 cm，層厚、層間距分別為4 mm、1 mm。

1.3 MR評估標準

所有MR圖像均由2名高年資影像科醫(yī)師進行雙盲讀片，并重點觀察、記錄半月板信號、形態(tài)改變及臨床癥狀。采用Stoller分級法[1]，將半月板病變分為4級：0級為正常半月板；Ⅰ級為不累及半月板面的橢圓形或球狀的信號增高影；Ⅱ級為水平的、線形的半月板內信號增高，可延伸至半月板的關節(jié)囊緣，但未達到半月板的關節(jié)面緣；Ⅲ級為半月板內的異常高信號累及關節(jié)面。Ⅰ、Ⅱ級半月板信號異常界定為退行性改變，而Ⅲ級半月板信號異常為撕裂。Ⅲ級半月板信號異常即撕裂在形態(tài)上可分為縱形撕裂、橫形撕裂以及少見的桶柄狀撕裂等，盤狀半月板撕裂則可歸為特殊類別。

2 結果

MR圖像顯示：內、外側半月板信號異常的患者35例，占總數(shù)的43.7%；單內側半月板信號異常的患者76例。見圖1，占總數(shù)的95%；單外側半月板信號異常的患者4例，占總數(shù)的5%。。所有患者中Ⅰ、Ⅱ級半月板信號異常的57例，占總數(shù)的71%；Ⅲ級為半月板信號異常的患者23例，占總數(shù)的29%。其中包括13例半月板囊腫和5例盤狀半月板?；舅谢颊叨汲霈F(xiàn)了或多或少的髕上囊和關節(jié)腔積液。見圖2。少量合并滑膜增生、肥厚和韌帶的撕裂。

圖1 半月板損傷呈高信號改變（箭頭）

圖2 同一病例，半月板周圍積液信號（箭頭）

3 討論

膝關節(jié)內、外側半月板是纖維組織及軟骨組織組成C形或U形一種結構[2]，位于各自的股骨髁和脛骨平臺之間，具有局部特異性，有傳遞載荷、吸收震蕩、穩(wěn)定關節(jié)，營養(yǎng)軟骨、傳遞本體感受的重要功能，以協(xié)調關節(jié)運動。半月板覆蓋脛骨平臺的前、后及外側關節(jié)面，正常情況下中心部位無半月板覆蓋。

MRI表現(xiàn)：所有序列成像的正常半月板都呈現(xiàn)均勻的低信號結構。此時為0級半月板損傷，表明半月板內的纖維及軟骨組織沒有發(fā)生黏液樣變性。MR檢查的基本序列均能夠清晰顯示。當半月板出現(xiàn)變性和撕裂時，關節(jié)液滲透至板內的變性和撕裂部位，水分子集結在分界層上，板內的大分子與水的相互作用，減低了質子的自由度，從而縮短T1和T2弛豫時間，突出表現(xiàn)在變性和撕裂部位T1WI和質子密度像信號升高，T2WI像的信號則有所減低，然而梯度回波（FE）序列的T2WI卻呈現(xiàn)略高信號。為此，F(xiàn)E T2WI發(fā)現(xiàn)半月板內信號改變比SE T2WI 敏感[3]。

半月板內MRI高信號影的大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變密切相關，目前多采用4級分類法予以歸納（0級以上業(yè)已描述）：

Ⅰ級半月板損傷表現(xiàn)：常見于運動員和大量體力勞動者，通常無臨床意義。MRI表現(xiàn)為半月板內局限性信號升高。組織學表現(xiàn)為半月板內局限性早期黏液樣變性，少軟骨細胞區(qū)域的蘇木精和伊紅染色較淺。黏液性、黏液樣和透明質變性的命名取決于基質粘多糖的積聚程度而定。

Ⅱ級半月板損傷表現(xiàn)：板內出現(xiàn)水平的略高信號線，可從半月板的囊緣直達游離緣，但不影響到關節(jié)緣。Ⅱ級MRI表現(xiàn)的半月板黏液樣變性范圍較Ⅰ級大，，但是并不意味著Ⅱ級損傷一定會進展到Ⅲ級。雖無明顯的肉眼可見裂隙，但常有顯微裂隙或在無細胞區(qū)域內存在纖維斷裂。

中間穿越纖維束將半月板分為上下兩部分，起到緩沖作用，正常情況下與半月板的其他部分同為低信號，因而MRI不顯像；半月板的黏液樣變性最易或首先發(fā)生在中間穿越纖維區(qū)，MRI呈現(xiàn)水平的略高信號線，其特點是未延及半月板的關節(jié)緣。

Ⅲ級半月板損傷表現(xiàn)：當板內略高信號線累及半月板的關節(jié)緣時，即為Ⅲ級改變。幾乎所有的Ⅲ級MRI均有纖維軟骨撕裂。同時可伴有形態(tài)改變，包括高度和寬度的改變和失去三角形態(tài)。內側半月板后角經常受到脛股骨巨大壓力和扭力的作用，半月板后下緣與脛骨平臺相互碾磨致使撕裂，這一部位撕裂的發(fā)生率最高，約占內外側半月板各個部位的45%～69%[4]。此Ⅲ級損傷可因退行性變或創(chuàng)傷所致，創(chuàng)傷性撕裂多為縱形撕裂且多見于年輕人；退行性撕裂多為水平撕裂，以老年人多見。兩種類型的撕裂彼此會有交叉，僅根據(jù)MR表現(xiàn)不能區(qū)分兩種類型。

半月板形態(tài)改變多為Ⅲ級半月板損傷后即撕裂后的改變?？煞譃榭v向撕裂、桶柄狀撕裂、橫向撕裂、斜向撕裂等類型，給予半月板撕裂形態(tài)的分型是為了便于采取何種治療方法：①縱向撕裂：縱向撕裂也稱環(huán)行撕裂，橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及1個或2個部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角。縱向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。垂直撕裂線連續(xù)半月板的上下關節(jié)緣，若發(fā)生在半月板的囊緣則易漏診；水平狀撕裂MRI表現(xiàn)類似Ⅱ級MRI表現(xiàn)，橫斷面根本無法顯示，若無半月板形態(tài)改變，通常被誤診為變性。②橫向撕裂：或稱放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無水平型，多見于外側半月板體部。橫向撕裂線可從半月板的游離緣直達囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1～2個層面顯示高信號的撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診。③斜向撕裂：斜向撕裂介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，呈現(xiàn)鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關節(jié)緣或一側關節(jié)緣，形成以前部或后部為基底的瓣樣結構。④桶柄狀撕裂：內側半月板桶柄狀撕裂較外側多見[5]。半月板首先是縱向撕裂，主要是垂直型，若撕裂線內側的半月板碎片向內異位，形成類似桶柄形態(tài)。矢狀面像上半月板體部失去正常的雙凹鏡形態(tài)，前后角萎縮或截斷并見信號改變，在近髁間嵴層面見低信號的半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個部分，原位部分明顯萎縮，向內移位半月板碎片位于髁間棘旁。

另外，半月板病變還包括半月板囊腫和盤狀半月板；半月板囊腫是一種與半月板撕裂有關的良性液體積聚性病變。多在半月板的水平撕裂中常見。屬于半月板撕裂的并發(fā)癥。多為囊性改變，但因期內含有血液和（或）凝膠狀的含蛋白液體時，在T1WI上信號可增高。其為半月板撕裂延伸至關節(jié)囊后，關節(jié)內滑液通過半月板深入并聚集形成關節(jié)囊內或關節(jié)囊周圍組織內的囊腫，部分患者可逐漸增大?？蔁o臨床癥狀，有時可因局部疼痛或觸及腫塊就診，大部分質硬。大多位于關節(jié)邊緣，靠近半月板旁，內、外側半月板囊腫發(fā)生比例約為1∶7[6]。偶可向外或后生長，需與腘窩囊腫相鑒別。

盤狀半月板為半月板的發(fā)育異常，因其形態(tài)已失去半月形，寬度及高度明顯增加，又稱盤狀軟骨，原因不明[7]。國內外眾多學者對其分類多采用Watanabe法[8]，將其分為完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型。單從形態(tài)上只分為完全型和不完全型兩種。因半月板形態(tài)異常，不能在股、脛骨之間匹配關節(jié)面，使其達到相互緊密，分散壓力的作用，不利于膝關節(jié)負荷傳導，往往使壓力集中于較小面積上，多在青少年階段即可出現(xiàn)關節(jié)彈響、伸屈受限等臨床癥狀。在外力作用下，較之正常半月板更易出現(xiàn)半月板撕裂。但除非發(fā)生撕裂，多不需行外科治療，僅需密切關注即可。

綜上所述，隨著低場MR和關節(jié)鏡的普及及患者對其檢查重要性認識的增加，臨床工作者及影像診斷醫(yī)師對于低場MR的診斷標準和關節(jié)鏡的適用范圍還需要學習和總結。使低場MR對半月板的疾病診斷達到或超越國際標準90%的準確率，使更多的患者減少無目的、不必要的重復檢查，使更多的關節(jié)鏡適應證的半月板疾病患者得到及早治療，及更好的療效。

[1]周康榮，陳祖望.體部磁共振成像[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，2000：1331.

[2]史大鵬，徐俊玲.美國磁共振成像教學叢書[M].第2版.鄭州：河南科技大學出版社，2005：94-104.

[3]李梅，姚偉武，楊世壩，等.膝關節(jié)損傷的前瞻性研究：MRI診斷與關節(jié)鏡對照[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2004，38（4）：258-262.

[4]汪益，董啟榕，王紅霞，等.膝關節(jié)半月板放射狀撕裂的MRI表現(xiàn)[J].中華放射學雜志，2008，48（11）：113-114.

[5]徐永忠，劉旭林，張光輝，等.半月板柄桶樣撕裂的MRI表現(xiàn)臨床[J].中華放射學雜志，2008，32（7）：92-96.

[6]江浩.骨與關節(jié)MR[M].上海：上?？茖W技術出版社，1999：264.

[7]Hall FM.Arthrography of the discoid lateral meniscus[J].AJR,1977,128(6):993- 1002.

[8]Watanabe M.Arthroscopy of the knee joint In;Helfer AJ in Disorder of the knee Philadelphia[J].JB Lippicott,1974，(23):145.