朱新喜 翁建芳 劉晶晶 江振華

江西省鷹潭市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西鷹潭 335000

急性腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺炎，其發(fā)生率約為7%～21%，是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1]。卒中相關(guān)性肺炎在臨床確診的急性卒中患者具有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)。自肺部感染2003年Hilker等提出SAP概念，并提出72 h內(nèi)發(fā)生SAP的成為早發(fā)性SAP[2]。早發(fā)性SAP能夠延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加費(fèi)用，影響預(yù)后，給患者帶來(lái)生理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院2007年1月～2010年12月收治的急性腦卒中患者568例的臨床資料，以探討早發(fā)型卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2007年1月～2010年12月收治的急性腦卒中患者568例，其中男296例，女272例；年齡32～95歲，平均（66±12）歲；其中發(fā)生早發(fā)型卒中相關(guān)性肺炎的296例（52.1%）；所有患者均符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下2項(xiàng)以上的臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室資料：體溫＞38℃；呼吸道有膿性分泌物；新出現(xiàn)低氧血癥；通過(guò)細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L；胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變。

1.3 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料，包括：患者的基本資料（年齡、性別、既往吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病、糖尿病史）、APACHE評(píng)分、卒中類型（腦出血、腦梗死）、卒中部位（大腦半球、小腦/腦干）、患者的意識(shí)狀態(tài)（嗜睡及昏睡歸入非昏迷）、卒中引起的吞咽障礙、入院后72 h內(nèi)治療措施（氣管插管或氣管切開(kāi)、鼻飼治療、脫水劑、胃黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性抗生素的使用）；收集患者入院后72 h內(nèi)的血液或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用x2檢驗(yàn)，各因素經(jīng)單因素分析后，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量做多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病、糖尿病、卒中部位、卒中性質(zhì)、意識(shí)狀態(tài)、APACHE評(píng)分≥20分、鼻飼治療、氣管切開(kāi)或插管、脫水劑等均與SAP有關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 SAP多因素分析

年齡＞ 65歲（OR=1.038）、有吸煙史（OR=1.725）、肺部基礎(chǔ)疾?。∣R=6.638）、糖尿?。∣R=1.927）、鼻飼治療（OR=6.812）是SAP的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

3 討論

SAP作為腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的疾病康復(fù)和明顯延長(zhǎng)了腦卒中患者住院時(shí)間[3]。SAP臨床特點(diǎn)，SAP的發(fā)生時(shí)間多在腦卒中后72 h內(nèi)，SAP感染的微生物類型中多為真菌感染，其發(fā)生率較高，不容忽視的是真菌血癥也具有較高的發(fā)生率。SAP患者平均發(fā)病年齡及APACHE評(píng)分高于非SAP患者，死亡率也明顯增加。臨床上應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)的制定相應(yīng)防治策略，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)后判斷。對(duì)于SAP尤其是早發(fā)性SAP已成為臨床醫(yī)師研究的主要方向[4]。我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，急性腦卒中發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，隨之而來(lái)的SAP并發(fā)癥也越來(lái)越多。李來(lái)有等[5]報(bào)道，SAP的危險(xiǎn)因素是有無(wú)既往吸煙史、肺部基本疾病、低蛋白血癥等，相應(yīng)的給予護(hù)理措施，能夠提高患者的預(yù)后水平，減少早發(fā)性SAP的發(fā)生率。

表1 卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素logistic分析

本研究單因素分析表明，年齡、既往吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病、糖尿病、卒中部位、APACHE評(píng)分≥20分、意識(shí)狀態(tài)、吞咽障礙、鼻飼治療、氣管切開(kāi)或插管病及脫水劑與早發(fā)性SAP有關(guān)。意識(shí)障礙引起SAP的原因是誤吸?；杳曰颊叱霈F(xiàn)的腦水腫和腦疝等情形，容易導(dǎo)致高顱壓而發(fā)生嘔吐，增高誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；且意識(shí)障礙患者容易出現(xiàn)舌后墜，影響呼吸道通暢也是誤吸的原因[6]；APACHE評(píng)分作為判斷腦損傷最重要的指標(biāo)，當(dāng)≥20分時(shí)，患者腦水腫嚴(yán)重，甚至形成腦疝，受損的丘腦下部或腦干導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致卒機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能降低，使患者早期出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、肺淤血、肺及氣管內(nèi)淤積大量分泌物，導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖引發(fā)肺炎。進(jìn)一步多因素分析表明，吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病、糖尿病及鼻飼治療是SAP的危險(xiǎn)因素。有吸煙使及肺部基礎(chǔ)病的患者，肺部常常被致病菌侵蝕，當(dāng)急性腦卒中發(fā)生時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致肺損傷而使患者更易并發(fā)肺部感染；糖尿病患者血糖過(guò)高，能夠抑制白細(xì)胞的吞噬功能，從而進(jìn)一步加重肺部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肺部感染；鼻飼治療，胃管由鼻腔插入胃管，能夠阻止食道下段括約肌的收縮和關(guān)閉，容易出現(xiàn)反流和誤吸，從而引起肺部感染。

綜上所述，針對(duì)早發(fā)型卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，采取有效預(yù)防措施，能夠有效減少早發(fā)型卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

[1]張道培，閏福嶺.卒中相關(guān)性肺炎及其發(fā)病機(jī)制[J].國(guó)際腦血管病雜志，2007，15（1）：62-66.

[2]王瓊婭，韓家發(fā).早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].內(nèi)科急危重雜志，2009，15（4）：213-214.

[3]韓杰，張靜.老年腦卒中相關(guān)性肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良的臨床關(guān)系研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（11）：1011-1013.

[4]李學(xué)會(huì)，倫國(guó)愛(ài)，王永會(huì)，等.腦卒中后發(fā)生肺炎及相關(guān)因素分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（7）：98-99.

[5]李來(lái)有，李欣，史欣.腦卒中相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，200710，7（23）：124-125.

[6]韓杰，王俊平，李明.卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)師雜志，2010，9（9）：635-637.