董芳芳

河北省唐山市婦幼保健院放射科，河北唐山 063000

近年來，隨著不孕癥患者的日益增多及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，診治輸卵管性不孕癥的技術(shù)日益成熟。輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的重要因素，約占女性不孕癥30%～40%。輸卵管再通術(shù)是通過導(dǎo)絲的機(jī)械運(yùn)動(dòng)對輸卵管內(nèi)粘連進(jìn)行松解、分離，并對狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張。再通成功后，經(jīng)導(dǎo)管注入再通液和防止粘連藥物，以此保證暢通。筆者對2010年9月～2011年4月經(jīng)DSA子宮輸卵管造影示輸卵管阻塞的42例不孕癥患者行輸卵管再通術(shù)的術(shù)中、術(shù)后情況及并發(fā)癥分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2011年4月筆者所在醫(yī)院經(jīng)子宮輸卵管造影證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞不孕癥患者42例為研究對象，年齡22～44歲，平均（30.86±2.5）歲，單側(cè)輸卵管阻塞18例，雙側(cè)輸卵管阻塞24例，采用美國COOK公司生產(chǎn)的型號FTC-550-NT輸卵管導(dǎo)管插入術(shù)器械于美國GE公司生產(chǎn)的INNOVA 2100血管造影機(jī)下行輸卵管再通術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者需月經(jīng)干凈3～7 d，術(shù)前3 d禁性生活，經(jīng)婦科醫(yī)師檢查無生殖道炎癥及其他手術(shù)禁忌證，行碘過敏試驗(yàn)陰性（造影劑一般采用76%復(fù)方泛影葡胺，若碘過敏試驗(yàn)陽性，采用碘海醇。本組42例患者碘過敏試驗(yàn)均陰性），術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，術(shù)中盡量避免患者過于緊張，以避免輸卵管痙攣，術(shù)前備好再通液（慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg、生理鹽水15 mL混合液）及抗粘連藥物（透明質(zhì)酸鈉）。透明質(zhì)酸鈉（上海其勝生物制劑有限公司，3640154），復(fù)方泛影葡胺（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，H31021607）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者排空膀胱后仰臥于造影床上，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，探查子宮腔深度及子宮方位，在DSA監(jiān)視下選擇性的將5.5 F導(dǎo)管插至子宮角部，行選擇性輸卵管造影，確定輸卵管阻塞部位后送入0.018 in微導(dǎo)絲及3 F微導(dǎo)管，反復(fù)緩慢推進(jìn)微導(dǎo)絲疏通阻塞段，退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水沖洗輸卵管，逐漸推進(jìn)，直至輸卵管全部暢通，緩慢注入再通液后注入透明質(zhì)酸鈉1.5 mL以防止再粘連。若對側(cè)輸卵管不通，重復(fù)上述步驟，再通對側(cè)。

1.2.3 術(shù)后處理 注意休息，禁性生活、禁盆浴2周；術(shù)后2個(gè)月可懷孕；術(shù)后靜點(diǎn)抗生素5～7 d預(yù)防感染；有異常者隨時(shí)就診。

2 結(jié)果

42例患者，雙側(cè)輸卵管阻塞24例（57.1%），單側(cè)輸卵管阻塞18例（42.9%），共66條輸卵管行再通術(shù)。

2.1 輸卵管阻塞情況（表1）

表1 輸卵管阻塞情況

2.2 輸卵管阻塞再通情況（表2）

表2 輸卵管阻塞再通情況

2.3 并發(fā)癥情況

輸卵管再通術(shù)的并發(fā)癥包括：下腹部疼痛、輸卵管穿孔、子宮內(nèi)膜損傷、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、碘過敏、放射輻射等。本組42例患者有29例（69%）出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛，2例較劇烈；2例（4.8%）出現(xiàn)宮角部造影劑聚集；3例（7.1%）出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，對癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用

美國生育協(xié)會建議，不孕癥患者在決定行LVF-ET治療前應(yīng)考慮接受選擇性輸卵管造影及再通術(shù)[1]。輸卵管阻塞性不孕癥傳統(tǒng)的治療方法包括宮腔輸卵管造影通液、通氣，腹腔鏡下造口術(shù)等。但常規(guī)的通液、通氣易引起輸卵管的括約肌痙攣和宮腔擴(kuò)張性疼痛，而且不能增加分離作用，對通暢程度估計(jì)不準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，且易引起術(shù)后粘連，患者不易接受[2]。DSA下輸卵管再通術(shù)是在X線電視監(jiān)視下進(jìn)行的，對整個(gè)再通操作過程和通暢與否均可在電視屏上清楚觀察。通過超滑導(dǎo)絲輕柔的對輸卵管炎性組織黏液栓的機(jī)械推動(dòng)或分離，再做造影劑觀察，再通成功后注入抗粘連藥物防治再粘連。此方法簡單、安全、療效確切。本組患者再通成功率為87.9%，均選擇輸卵管近端阻塞患者，成功率較高?？偨Y(jié)診治要點(diǎn)：①選擇生育年齡，近端輸卵管阻塞患者，有利于提高手術(shù)成功率及受孕率；②術(shù)前消除患者緊張情緒，肌注阿托品，術(shù)中輕柔操作，以減少輸卵管痙攣；③再通成功后，注入再通液及抗粘連藥物，有效防止炎癥及再粘連；④術(shù)后囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑靜點(diǎn)抗生素，2周內(nèi)禁性生活及盆浴，防止盆腔炎癥發(fā)生，有利于提高受孕率。

3.2 并發(fā)癥及處理

3.2.1 下腹部疼痛 主要與宮頸操作、注射造影劑及再通液引起子宮、輸卵管擴(kuò)張有關(guān)，大多數(shù)較輕微，可不進(jìn)行處理，在休息后可緩解，少數(shù)劇烈疼痛可能與子宮內(nèi)膜損傷或注射造影劑時(shí)引起的刺激或輸卵管撕裂傷有關(guān)。本組29例患者出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛，其中2例劇烈疼痛，適當(dāng)休息后均有好轉(zhuǎn)。

3.2.2 輸卵管穿孔 輸卵管各段的結(jié)構(gòu)及粗細(xì)差異很大，間質(zhì)部及峽部近端短而直，肌壁較厚，梗阻位于近側(cè)端，導(dǎo)絲路徑短，易于操作，成功率高，而位于峽部遠(yuǎn)端的輸卵管迂曲，柔軟，動(dòng)度大，導(dǎo)絲不易通過，加之該處肌層薄弱，操作不當(dāng)易造成穿孔[3]。術(shù)前認(rèn)真選擇病例，掌握適應(yīng)證，操作中動(dòng)作輕柔，遇阻力大時(shí)不必強(qiáng)行再通均可預(yù)防輸卵管穿孔的發(fā)生。本組42例患者均為近端操作，無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3 子宮內(nèi)膜損傷 子宮角部內(nèi)膜損傷在操作上較為常見。通常在造影時(shí)表現(xiàn)為宮角處子宮壁肌層造影劑局部聚集，淋巴管及靜脈造影劑返流[4]。發(fā)生在操作時(shí)間較長、動(dòng)作粗暴、反復(fù)多次插管的情況下，本組有2例發(fā)生宮角子宮壁肌層造影劑局部聚集，患者表現(xiàn)為下腹部疼痛，暫停手術(shù)5～10 min后均有好轉(zhuǎn)。操作動(dòng)作輕柔、減少插管次數(shù)有利于降低此并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2.4 血管迷走神經(jīng)反應(yīng) 表現(xiàn)為心慌、胸悶、面色蒼白、出冷汗等，系因牽拉宮頸、宮腔或輸卵管內(nèi)插管操作刺激迷走神經(jīng)和（或）患者過度緊張所致[5]。本組42例患者術(shù)前30 min均給予阿托品0.5 mg肌注，仍有3例出現(xiàn)心慌、出冷汗，不能配合手術(shù)患者，暫停操作，給予氧氣吸入、心理安慰后均能完成手術(shù)。對于此并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，保持患者穩(wěn)定情緒，提高手術(shù)耐受力，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征。

3.2.5 碘劑過敏 一般表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、心率加快甚至過敏性休克等。術(shù)前常規(guī)行碘過敏試驗(yàn)，一旦出現(xiàn)陽性，應(yīng)及時(shí)對癥處理，如給予靜脈注射異丙嗪25 mg，地塞米松10 mg。遲發(fā)過敏反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1～2 d內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮疹、瘙癢等，多為一過性癥狀，無需特殊處理。本組碘過敏試驗(yàn)均陰性，術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)過敏。

3.2.6 放射輻射 放射線有損傷卵巢功能，且對胎兒有致畸作用。本組患者接受照射時(shí)間均在5～10 min。Thurmond曾做過研究，輸卵管再通術(shù)中患者所受的放射劑量為1 rad（10 mGy），為生育女性卵巢的正常接受劑量范圍[6]，理論上對卵巢功能幾乎無影響，但從優(yōu)生角度，術(shù)后均告知患者2個(gè)月后可懷孕。

輸卵管再通術(shù)具有簡便、安全、創(chuàng)傷小、無需麻醉、無需住院、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且對輸卵管阻塞性不孕癥療效可靠。通過嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及輕柔的再通手法，可避免或降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效，減少患者痛苦。

[1]周漫天，何正敏，胡李南.輸卵管阻塞介入再通術(shù)的診治體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（35）：4579-4580.

[2]吳小斌，鄒文革，王加壽.輸卵管阻塞介入再通術(shù)的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2010，45（9）：910-911.

[3]朱紅玲，韓曉梅.選擇性輸卵管造影及再通術(shù)對阻塞性不孕癥的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（21）：1894-1895.

[4]王建輝，梁艷紅，劉瀟,等.選擇性輸卵管造影劑輸卵管再通術(shù)中并發(fā)癥及預(yù)防對側(cè)[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，18（9）：751-753.

[5]李麟蓀，騰皋軍.介入放射學(xué)臨床與并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：782.

[6]Thurmond AS.Pregnancies after selective salpingography and tubal recanalization[J].Radiology,1994,190:11-13.