劉瑞芳 潘佳佳

江西省婦幼保健院，江西南昌 330006

經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）技術(shù)用于多程化療及長期靜脈輸液的患者，可降低因化療引起的靜脈炎、皮膚及皮下組織的損傷。許曉云[1]、鄧健等[2]報(bào)道PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率達(dá)12.5%。導(dǎo)管異位是PICC置管中常見的問題，并增加相應(yīng)的并發(fā)癥，如肢體腫脹、疼痛等，如不能糾正，就必須拔除套管或重新置管，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。筆者所在科室2008年8月～2010年5月共進(jìn)行475例PICC置管，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2008年8月～2010年5月共475例PICC置管患者，均為女性，年齡17～72歲，平均（45.5±2.3）歲，其中宮頸癌325例，卵巢癌55例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤65例，子宮體腫瘤25例，輸卵管癌5例，對(duì)PICC置管患者中發(fā)生的26例導(dǎo)管異位原因進(jìn)行分析、探討。

1.2 方法

一般采用上肢貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈置管，按照美國BD公司PICC導(dǎo)管操作指南進(jìn)行操作，置管流程為：穿刺點(diǎn)測量（患者手臂與軀體在同一平面呈90°角，測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間）；消毒皮膚，建立無菌區(qū)；預(yù)沖導(dǎo)管；靜脈穿刺；采用套管法置入導(dǎo)管；修正導(dǎo)管，安裝連接器；抽吸、沖洗、固定導(dǎo)管；胸部攝片定位、記錄。

2 結(jié)果

置管后胸片提示PICC導(dǎo)管不在上腔靜脈，進(jìn)入其他血管或心房即為PICC導(dǎo)管異位。筆者所在科室475例患者中發(fā)生導(dǎo)管異位26例（5.47%），異位于頸內(nèi)靜脈11例、右心房7例、鎖骨下靜脈分支1例，腋靜脈1例、異位于上臂其他靜脈3例，PICC導(dǎo)管留置過程中異位（反折）的3例。采取不同護(hù)理對(duì)策后，24例復(fù)位至上腔靜脈繼續(xù)輸液，2例復(fù)位失敗，成功率為92.3%。475例患者PICC置管部位及異位情況如下。見表1。

表1 475例患者PICC置管部位及異位情況

3 討論

3.1 導(dǎo)管異位原因

3.1.1 血管解剖位置因素 PICC置管途徑以肘靜脈為主，包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深，常作為首選穿刺靜脈；肘正中靜脈作為次選；頭靜脈較表淺，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多而作為末選。此外，右臂靜脈匯入上腔靜脈路徑較左臂相對(duì)較短，因此首選右臂靜脈穿刺。但由于肘靜脈管腔的復(fù)雜性、可能存在解剖結(jié)構(gòu)的變異及置管者的送管技巧不足，而導(dǎo)致導(dǎo)管抵住瓣膜或血管分叉而不能到位。

3.1.2 患者體位因素 導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈的原因大多是由于患者體位不當(dāng)引起，置管時(shí)，患者平臥，穿刺側(cè)上臂外展，與軀干呈90°角，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一夾角，導(dǎo)管可順利進(jìn)入上腔靜脈[1，4]。若患者不配合，或操作者未能掌握要領(lǐng)，就有可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位。

3.1.3 外測量誤差因素 不同外測量方法可導(dǎo)致PICC導(dǎo)管置入上腔靜脈成功率有顯著性差異，而導(dǎo)管異位于右心房的原因往往是因?yàn)轶w表的外測量長度不能準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖位置。因此，操作者應(yīng)熟悉上臂靜脈的解剖位置，并能根據(jù)送管長度粗略估計(jì)導(dǎo)管所到位置。這樣，送管時(shí)可根據(jù)送入長度調(diào)整肢體體位而達(dá)到調(diào)整送管方向的目的。

3.2 導(dǎo)管異位的處理

導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈的患者，有的是由于體位配合不佳達(dá)不到頸內(nèi)靜脈的有效阻斷，有的患者可能存在血管瓣膜或分叉的解剖變異。異位于頸內(nèi)靜脈復(fù)位方法：去枕平臥位，將穿刺側(cè)上肢外展90°或135°，以減少彎曲。送管時(shí)，囑患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，保證導(dǎo)管送入上腔靜脈。由于復(fù)位時(shí)導(dǎo)管不帶支撐導(dǎo)絲，每次僅能將1 cm左右的導(dǎo)管慢慢逐段送入，如復(fù)位用時(shí)較長，患者常難以長時(shí)間堅(jiān)持置管所需體位，以造成復(fù)位送管時(shí)頸內(nèi)靜脈的暫時(shí)阻斷得不到保證，導(dǎo)致復(fù)位失敗。郭麗娟等[5]采用的方法是患者上身取直立體位，手臂外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部，同時(shí)用10～20 mL生理鹽水緩慢注射，借助重力的作用可有效避免導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈。

異位于右心房的患者，常由于導(dǎo)管植入過長進(jìn)入右心房，這是較易糾正的異位。置管后應(yīng)根據(jù)X線片測量的結(jié)果，逐漸退出相應(yīng)的長度即可[6]。

對(duì)于血管變異而導(dǎo)致導(dǎo)管異位的患者，復(fù)位時(shí)應(yīng)改變置管肢體的位置，則有利于改變變異血管分支結(jié)構(gòu)，降低導(dǎo)管異位的發(fā)生幾率。此外，采用帶支撐導(dǎo)絲導(dǎo)管復(fù)位，增加了送管力度和速度，使復(fù)位送管如初次置管一樣，大大縮短復(fù)位時(shí)間，從而保證了患者的體位配合，可顯著提高復(fù)位成功率。謝淑萍等[6]報(bào)道導(dǎo)管異位的復(fù)位成功率為81.8%，筆者所在醫(yī)院采用以上方法，使復(fù)位成功率達(dá)到92.3%。

PICC異位與患者的體位、上肢靜脈的選擇、血管解剖變異、外測量方法及置管者手法等因素有關(guān)[7]。在PICC置管過程中，應(yīng)盡量選擇粗、直、靜脈瓣少的貴要靜脈，尤其是右側(cè)貴要靜脈。注意患者適當(dāng)?shù)捏w位和掌握準(zhǔn)確的外測量方法，多數(shù)PICC異位可以預(yù)防。

[1]許曉云.PICC管異位的原因分析及預(yù)防[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：124-12

[2]鄧健，徐廷惠，李成琳，等.PICC導(dǎo)管在腫瘤大劑量化療中應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，9：6721.

[3]鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700-702.

[4]陳向榮，王曉婭，李麗，等.經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管異位14例的原因分析及預(yù)防 [J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22（7）：68-69.

[5]郭麗娟，王立，任少林，等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（7）：5-6.

[6]謝淑萍，邵小萍，楊方英，等.11例外周中心靜脈置管誤入頸靜脈再復(fù)位的體會(huì) [J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（4）：53.

[7]趙銳祎，謝彩琴，曹素娟，等.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：526-528.