廖錦岐 袁 波 程 玉 羅云藩 黃華容 羅小平 王 革

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院肝膽外科，廣東惠州516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院放射科，廣東惠州516001

原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后的遠(yuǎn)期療效不理想，主要原因是腫瘤復(fù)發(fā)[1]。預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存期，是目前肝膽外科研究的熱點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院對(duì)1998年1月～2008年6月診治的120例肝癌患者采用不同方法預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1998年1月～2008年6月肝癌患者120例。其中男72例，女48例。年齡23～72歲，平均（44.0±4.3）歲。所有病例經(jīng)臨床、影像、甲胎蛋白診斷，術(shù)后經(jīng)病理確診。將120例肝癌患者隨機(jī)分為：?jiǎn)渭兪中g(shù)組（A組）42例；術(shù)中肝動(dòng)脈置泵組（B組）40例；術(shù)后介入置泵組（C組）38例。各組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 材料

肝動(dòng)脈化療藥盒(德國(guó)貝朗公司，631071218)；化療藥物：5-氟尿嘧啶（5-Fu）（天津金耀氨基酸有限公司，H12020959）500 mg/支；表阿霉素 [輝瑞制藥（無(wú)錫）有限公司，H20000496]10 mg/瓶；卡鉑（齊魯制藥有限公司，H20020180）100 mg/支；絲裂霉素（浙江海正制藥股份有限公司，H33020786）2 mg/瓶。

1.3 方法

1.3.1 單純手術(shù)組 采用全身麻醉取仰臥位，取右或雙肋緣下斜切口，配以全方位拉鉤充分顯露術(shù)野。根據(jù)肝癌位置，充分游離腫瘤所在的肝葉，解剖出第一肝門，采用規(guī)則性或非規(guī)則性肝癌切除。非規(guī)則性切除的切離線根據(jù)術(shù)前B超、CT或MRI的結(jié)果確定。切離線應(yīng)距肝癌邊緣約2～4 cm，應(yīng)用指捏法和鉗夾法相結(jié)合切除肝癌灶。肝斷面的膽管和血管逐一結(jié)扎，較大的膽管和血管予以縫扎，貫穿縫合肝斷面。對(duì)于膽管癌栓者，采用膽管切開取栓。門靜脈癌栓者，可經(jīng)肝斷面鉗夾法或抽吸法取栓，或經(jīng)門靜脈主干切開取栓。

表1 各組患者基本情況比較

1.3.2 術(shù)中肝動(dòng)脈置泵組 于切口兩側(cè)，沿前腹壁皮下潛行游離出可置入泵體的間隙，一般在腹直肌前鞘前，嚴(yán)格止血(一旦術(shù)后形成血腫，將給穿刺定位帶來困難，且容易合并感染)。置入泵體，縫合固定于腹直肌前鞘，以達(dá)到泵體不會(huì)翻轉(zhuǎn)為原則，泵管經(jīng)腹壁另戳孔引入腹腔內(nèi)，切忌折疊，距幽門環(huán)4～6 cm處大彎側(cè)網(wǎng)膜內(nèi)解剖顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，剪開并插管，逆行插入網(wǎng)膜右動(dòng)脈約12 cm，如網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管失敗，可行胃十二指腸動(dòng)脈插管，動(dòng)脈泵內(nèi)注入稀釋的亞甲藍(lán)4～8 mL以判斷導(dǎo)管尖端的部位，以肝臟藍(lán)染為準(zhǔn)。

表2 3組患者生存率及復(fù)發(fā)率比較（%）

1.3.3 術(shù)后介入置泵組 術(shù)后1個(gè)月采用經(jīng)皮股動(dòng)脈Seldinger穿刺技術(shù)，插管至肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，如發(fā)現(xiàn)有殘余癌灶可超選擇插管超液化碘油栓塞、灌注化療；如無(wú)癌灶，術(shù)后2個(gè)月經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈插管至肝固有動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，左上胸壁皮下置化療泵，定期灌注化療。B、C兩組常用化療藥物：5-Fu1 000 mg，表阿霉素10～20 mg，卡鉑200～400 mg，絲裂霉素10 mg，首次灌注化療；隨后每月化療1次，即用5-Fu2 000～4 000 mg經(jīng)微泵持續(xù)灌注4～5 d，連續(xù)5次，半年后每3個(gè)月1次。

1.4 隨診監(jiān)測(cè)方法

術(shù)后前6個(gè)月常規(guī)每月復(fù)查肝功能、AFP、影像學(xué)檢查；術(shù)后6個(gè)月～ 1年每2個(gè)月復(fù)查1次；術(shù)后1～3年每3個(gè)月復(fù)查1次；3年以上每6個(gè)月復(fù)查1次。觀察肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí)間、數(shù)量、大小。

1.5 術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

①1個(gè)月后AFP定量進(jìn)行性升高；②3個(gè)月后影像學(xué)檢查肝臟出現(xiàn)新生病灶；③3個(gè)月后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)復(fù)發(fā)情況復(fù)查CT或MRI。

1.6 隨訪時(shí)間和觀察指標(biāo)

本組病例隨訪時(shí)間最短16個(gè)月，最長(zhǎng)超過5年。觀察生存率及復(fù)發(fā)率、AFP定量、B超、CT或MRI。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行3組患者復(fù)發(fā)率和生存率的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組的2年、3年生存率均低于B組和C組，A組的復(fù)發(fā)率均高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， B、C組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

原發(fā)性肝癌是常見惡性腫瘤之一，其惡性程度高，預(yù)后差。對(duì)于能夠手術(shù)切除的早期肝癌，首選手術(shù)切除。手術(shù)雖然是治療原發(fā)性肝癌的最好方法，但術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍嚴(yán)重制約患者的生存率。肝癌的復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后1～2年，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率達(dá)20%～64%，3年復(fù)發(fā)率高達(dá)57%～81%[2]。本研究單純手術(shù)組1～3年復(fù)發(fā)率為47.6%～75.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。近年來，介入性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞法在原發(fā)性肝癌的治療上取得可喜療效，已得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)同，被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的首選方法。通過肝動(dòng)脈灌注抗癌藥物可以使腫瘤局部藥物濃度更高，而又能削弱藥物的全身毒副作用[3]。余正平等[4]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌根治性切除術(shù)后早期行輔助肝動(dòng)脈栓塞化療能預(yù)防術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)，提高生存率。然而藜洪浩等[5]研究發(fā)現(xiàn)即使肝切除術(shù)后肝動(dòng)脈置化療泵仍有肝內(nèi)復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療3年生存率僅為50.0%～52.6%，主要原因考慮首次肝切除不徹底，術(shù)后殘癌繼續(xù)生長(zhǎng)。肝癌的細(xì)胞學(xué)特性和肝臟豐富的血供，使癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，易侵犯肝動(dòng)脈或門靜脈系統(tǒng)，產(chǎn)生肝內(nèi)早期轉(zhuǎn)移灶、新生腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈直接參與腫瘤血管叢的形成，對(duì)維持周邊癌細(xì)胞生長(zhǎng)起到重要作用。因此，術(shù)后采用肝動(dòng)脈灌注化療可以使藥物高濃度灌注癌組織，在局部產(chǎn)生高效價(jià)，殺傷殘存癌細(xì)胞。本研究A組復(fù)發(fā)率均明顯高于B組和C組（P＜0.05），B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明肝癌切除術(shù)中同時(shí)置泵或者術(shù)后介入置泵，術(shù)后定期肝血管灌注化療能防治肝癌復(fù)發(fā)或者癌細(xì)胞肝內(nèi)擴(kuò)散，提高生存率。因此被作為預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)的所推崇的治療方案應(yīng)用于臨床。

與術(shù)中置泵相比較，術(shù)后介入置泵操作相對(duì)復(fù)雜，治療費(fèi)用相對(duì)較高，但具有一定的優(yōu)點(diǎn)：①保持了肝動(dòng)脈和門靜脈的正常血供，更符合肝臟的血液供應(yīng)特點(diǎn)；②術(shù)后肝動(dòng)脈插管造影可以對(duì)肝臟殘余癌灶或轉(zhuǎn)移癌灶做出判斷，同時(shí)可用超液化碘油栓塞治療；③術(shù)后導(dǎo)管留置于肝總動(dòng)脈并置泵埋于皮下，定期持續(xù)灌化療藥物，部分藥物可經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈后再回流入門靜脈，同時(shí)作肝動(dòng)脈和門靜脈灌注化療，其療效仍有待進(jìn)一步研究。

[1]李世豐，劉松寧，李國(guó)強(qiáng)，等.肝癌切除術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵的臨床意義[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2000，7（4）：83-85.

[2]黃潔夫，梁力建.肝動(dòng)脈化療栓塞在原發(fā)性肝癌治療中的地位和作用[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（1）：3-6.

[3]李建昌，魯偉群，劉海鷹，等.術(shù)中肝動(dòng)脈合并門靜脈插管化療預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā) [J].腫瘤防治雜志，2004，11（10）：1074-1075.

[4]余正平，徐正鏗，周為中，等.原發(fā)性肝癌根治術(shù)后輔助肝動(dòng)脈栓塞化療預(yù)防肝內(nèi)復(fù)發(fā)的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2009，（11）：1819-1821.

[5]藜洪浩，陳積圣，李海剛，等.肝癌根治性切除術(shù)后肝動(dòng)脈化療栓塞和門靜脈化療預(yù)防復(fù)發(fā)的價(jià)值[J].中華腫瘤雜志，2000，22（1）：61-63.