梁長(zhǎng)華 向繼勇

1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401520；2.四川省中江縣人民醫(yī)院外二科，四川中江 618100

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是最常見(jiàn)的難治性疾病之一。目前，手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌最主要的治療手段之一，但肝癌術(shù)后的遠(yuǎn)期療效并不理想，其主要原因是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，本研究主要探討肝癌術(shù)后影響患者生存的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院普外科2007年1月～2009年1月收治的原發(fā)性肝癌手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者41例，所有患者既往均行根治術(shù)，其中男33例，女8例，年齡35～63歲，平均（45.3±3.5）歲，既往HBsAg陽(yáng)性34例，AFP陽(yáng)性38例。本組患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中肝細(xì)胞肝癌36例，膽管細(xì)胞癌4例，肝細(xì)胞膽管細(xì)胞混合癌1例。

1.2 方法

對(duì)本組患者定期復(fù)查患者肝功能、血清甲胎蛋白（AFP）、肝臟B超等，由同一醫(yī)生進(jìn)行電話、門(mén)診復(fù)查相結(jié)合的隨訪方式進(jìn)行，隨訪時(shí)間確定為術(shù)后12個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月1次，12～24個(gè)月每3個(gè)月1次，生存時(shí)間按照手術(shù)日期到死亡或末次隨訪日期的月數(shù)為單位。對(duì)患者性別、年齡、癥狀、HBV病史、嗜酒史、HCV病史、脾功能亢進(jìn)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶值、谷丙轉(zhuǎn)氨酶值、AFP定性結(jié)果、肝硬化程度、手術(shù)方式、術(shù)中是否輸血、腫瘤分化程度以及肝功能Child分級(jí)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0軟件進(jìn)行，單因素分析使用x2檢驗(yàn)，總生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，并應(yīng)用Log-Rank檢驗(yàn)組間差異性，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肝癌術(shù)后短期生存的因素分析

將已入選變量行Kaplan-Meier生存分析，并進(jìn)行Log-Rank檢驗(yàn)可知嗜酒史、腫瘤無(wú)包膜、AFP＞20ng/mL、有瘤栓、低或中分化以及6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)等6個(gè)變量與患者術(shù)后生存時(shí)間有關(guān)，隨后將以上6個(gè)變量進(jìn)行Cox模型分析，進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤呈現(xiàn)低或中分化以及在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)是影響術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1-2。

表1 影響肝癌術(shù)后短期生存的單因素分析

表2 影響肝癌術(shù)后短期生存的多因素分析

2.2 本組患者2年生存率分析

本組41例患者均存在肝內(nèi)復(fù)發(fā)，其中6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)23例，病理檢查結(jié)果顯示26例患者復(fù)發(fā)腫瘤類(lèi)型為低或中分化，本組復(fù)發(fā)患者6個(gè)月、1年和2年的生存率分別為78.0%（32/41）、63.4%（26/41）、46.3%（19/41），復(fù)發(fā)后中位生存時(shí)間為17.3個(gè)月。

3 討論

一般認(rèn)為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制有兩類(lèi)：①單中心復(fù)發(fā)或肝內(nèi)播散學(xué)說(shuō)，肝癌術(shù)中術(shù)后殘留在肝內(nèi)的癌細(xì)胞逐漸增長(zhǎng)為復(fù)發(fā)的腫瘤發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；②非同步多中心復(fù)發(fā)，即肝癌術(shù)后由于肝硬化和其他致癌因素繼續(xù)存在，再發(fā)生新的肝癌[1]。對(duì)于肝癌術(shù)后影響患者生存的危險(xiǎn)因素，呂波等認(rèn)為術(shù)前AFP水平＞400 ng/mL、超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)、TNM分期Ⅰ～Ⅳ期、血管侵犯是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，腫瘤血管侵犯是短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[2]。同時(shí)胡明星等[3]研究顯示腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤包膜是否完整、有無(wú)血管癌栓、有無(wú)結(jié)節(jié)融合是影響術(shù)后早期復(fù)發(fā)的重要因素。腫瘤一旦復(fù)發(fā)，其分化程度將要比術(shù)前的更低，尤其是年輕患者，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率大大增加，將嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間，本組發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在嗜酒史、腫瘤無(wú)包膜、AFP＞20 ng/mL、有瘤栓、低或中分化以及6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)等與患者術(shù)后生存時(shí)間有關(guān)，且在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的低或中分化腫瘤是影響術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于復(fù)發(fā)的腫瘤，目前臨床上很少有有效的治療方法，即便手術(shù)成功或者局部肝癌射頻消融術(shù)（PFA）治療后，原發(fā)性肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)也很常見(jiàn)， 駱驚濤[4]研究80例患者的資料顯示，原發(fā)性肝癌患者經(jīng)RFA治療后1、3、5年肝內(nèi)累積復(fù)發(fā)率分別為6.3%、32.0%、67.3%。本組患者均實(shí)施原發(fā)腫瘤根治術(shù)，且41例患者均存在肝內(nèi)復(fù)發(fā)，患者6個(gè)月、1年和2年的生存率分別為78.0%、63.4%和46.3%，復(fù)發(fā)后的中位生存時(shí)間僅17.3個(gè)月。對(duì)于原發(fā)或復(fù)發(fā)的肝癌，目前已有越來(lái)越多的患者在條件允許的情況下選擇肝移植治療，血管侵犯是肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的最危險(xiǎn)因素，無(wú)微血管浸潤(rùn)的41例肝癌肝移植患者，1、2、5年生存率均為97.6%，有微血管浸潤(rùn)的31例患者分別為77.3%、68.2%和59.7%[5]。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為術(shù)前嗜酒史、原發(fā)腫瘤無(wú)包膜且輔助檢查AFP值＞20 ng/mL有瘤栓的低或中分化患者，尤其是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者術(shù)后生存時(shí)間相對(duì)較短，一旦術(shù)后復(fù)發(fā)，其中位生存時(shí)間僅17.3個(gè)月。

[1]鄭江華，王廣義.肝癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（12）：2239-2241.

[2]呂波，文天夫，陳哲宇，等.肝癌肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)特點(diǎn)的初步分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，39（2）：335-337.

[3]胡明星，李杰，秦濤，等.96例肝細(xì)胞肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（7）：5-6.

[4]駱驚濤，魏璽，周洪淵，等.肝癌射頻消融術(shù)后肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析 [J].中華外科雜志，2009，47（20）：1529-1531.

[5]王志明，任正剛，陳漪，等.瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射治療肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的療效及預(yù)后因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（4）：335-336.