黃知音 吳旦 洪滿妹

(浙江省杭州市中醫(yī)院骨傷科,浙江杭州 310007)

骨科下肢手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵所致尿潴留的預防方法與效果分析

黃知音 吳旦 洪滿妹

(浙江省杭州市中醫(yī)院骨傷科,浙江杭州 310007)

骨科下肢手術(shù) 自控鎮(zhèn)痛 尿潴留 護理

隨著患者對手術(shù)后疼痛控制的要求逐步提高,術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)從傳統(tǒng)的術(shù)后口服以及肌肉注射阿片類藥物向自控式鎮(zhèn)痛手段發(fā)展。病人自控鎮(zhèn)痛法(Patient-controlled analgesia,PCA)即術(shù)后病人根據(jù)自己的鎮(zhèn)痛需要自我控制給藥的時機和劑量[1]已經(jīng)在臨床上普遍應(yīng)用。而骨科下肢手術(shù)以硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉為主,可以使用效果更理想的硬膜外自控鎮(zhèn)痛法(Patient-controlled epidural analgesia,PCEA)[2]。但是PCEA容易發(fā)生尿潴留[3],導致許多臨床骨科病人不得不留置尿管,導尿極易引起泌尿系感染的發(fā)生[4],影響PCEA的開展。為此,我們采取術(shù)后延遲使用PCEA 4～6 h的方法,以降低尿潴留的發(fā)生率,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月骨科下肢手術(shù)并使用PCEA的病人100例(術(shù)前留置尿管及有泌尿系統(tǒng)疾病的病例除外),男 46例,女 54例;年齡 18～80歲;其中,擇期手術(shù) 74例,急診手術(shù)26例;所用藥物為0.125%～0.5%羅派卡因、50～100μg舒芬 ,用生理鹽水稀釋至100 m l。隨機分為觀察組和對照組,圍手術(shù)期均給予塞來昔布膠囊200 m g口服,2次/d,作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。術(shù)前均進行護理干預,訓練床上大小便、手術(shù)宣教等。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 病人術(shù)后暫不打開 PCEA 4～6 h,同時注意調(diào)節(jié)輸液速度,保持充足循環(huán)血量,以保證有充足尿量。至病人第 1次排尿后(尿量≥300m l),開機使用PCEA,并由臨床醫(yī)生給予一個負荷劑量,以迅速達到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度[5]。

1.2.2 對照組 病人術(shù)后回病房立即啟用PCEA,同樣注意調(diào)節(jié)輸液速度。在病人主訴排尿困難時采用熱敷、聽流水聲、溫水沖洗會陰等處理以誘導排尿。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用非阿片類止痛藥物,如強痛定針。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前護理干預 (1)告知患者應(yīng)用PCEA泵可以達到減輕手術(shù)帶來的疼痛,促進早期功能鍛煉,誘導患者提高痛閾,增強鎮(zhèn)痛效果;(2)告知使用PCEA可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:惡心嘔吐,頭暈,腹脹,尿潴留等,及術(shù)后將采取對癥處理方法;(3)向患者講解降低導尿率是術(shù)后提高病人生活質(zhì)量的護理內(nèi)容,為了防止尿潴留而又達到鎮(zhèn)痛效果,術(shù)后關(guān)閉PCEA 4～6 h的目的和必要性;(4)向擇期手術(shù)患者講解練習床上大小便對預防術(shù)后尿潴留及便秘的重要性,術(shù)前3 d開始訓練床上大小便。

1.3.2 術(shù)后護理干預 (1)術(shù)后注意調(diào)節(jié)輸液速度,保持充足循環(huán)血量,以保證有充足尿量;(2)從手術(shù)室回病房后3 h開始囑病人排尿,使病人在精神松弛情況下于術(shù)后3～5 h內(nèi)完成首次排尿任務(wù)。開機于第1次排了正常尿量(成人300～500m l,小兒100～300 m l)為標準,如僅排出少量尿液不能作為開機指征;(3)開機后應(yīng)立即由臨床醫(yī)生先給予一個負荷劑量,以迅速達到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度(最小有效鎮(zhèn)痛),使病人迅速達到無痛狀態(tài)。

1.4 評價方法 觀察兩組尿潴留發(fā)生率以及病人滿意度、用視覺模擬評分(VAS)[6]評定鎮(zhèn)痛效果(0分為無痛,10分為極度疼痛)。

1.5 統(tǒng)計學方法 對尿潴留及病人滿意度等四格表資料采取χ2檢驗、對疼痛的VAS比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表1,2)

表1 兩組病人效果及滿意率比較

表2 兩組病人術(shù)后各時間點VAS的比較(±s,分)

表2 兩組病人術(shù)后各時間點VAS的比較(±s,分)

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h觀察組 50 2.0±0.6 2.9±0.4 2.5±0.5對照組 50 2.2±0.5 3.2±0.7 2.8±0.8 P 0.37 0.42 0.45

3 討論

3.1 骨科患者術(shù)后疼痛既嚴重干擾術(shù)后患者機體的生理功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,還影響患者術(shù)后早期的功能鍛煉,延遲了患者的康復。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)的使用,減輕和防止了機體一系列應(yīng)激反應(yīng),對促進機體的康復具有重要意義。而PCEA不僅提供了較好的止痛效果,而且與PCIA相比減少了用藥量,還可以有效地緩解術(shù)后患者的內(nèi)臟疼痛以及軀體疼痛,減少呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生[7],因此廣泛應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)病人。

3.2 硬膜外麻醉術(shù)后引起尿潴留,原因是局麻藥阻滯麻醉后骶神經(jīng)恢復較晚,膀胱括約肌收縮,逼尿肌松弛,而導致尿潴留[8]。而阿片類藥物(PCEA鎮(zhèn)痛常用藥物,如舒芬)的使用讓一定濃度的藥物阻滯骶叢交感神經(jīng)纖維,影響膀胱逼尿肌的功能,并在麻醉作用的基礎(chǔ)上又進一步抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng),降低神經(jīng)反射作用,腹肌、膈肌等收縮力減弱,干擾生理性排尿功能[9]。延遲使用PCEA 4～6 h,可暫時阻斷阿片類藥物進入機體,降低藥物對膀胱和骶髓副交感神經(jīng)的抑制;同時消除硬膜外麻醉的殘余影響,是預防尿潴留的較理想方法。

3.3 延遲使用PCEA 4～6 h的可行性:(1)術(shù)后4～6 h內(nèi),由于麻醉的殘余作用,患者一般不會感到明顯疼痛;(2)骨科下肢手術(shù)擇期手術(shù)居多,白天病人的痛閾通常比夜間高,對疼痛的耐受力強。因此,通過各種放松手段在關(guān)閉PCEA期間也能有效預防疼痛的發(fā)作;(3)少數(shù)病人尤其以急診病人多見,如果疼痛明顯,也可以輔以強痛定等非阿片類止痛藥物以達到良好的鎮(zhèn)痛效果;(4)如果5 h后仍未解可再觀察1 h左右,用各種方法誘導排尿仍不能順利排尿者再行導尿術(shù),因此,關(guān)閉PCEA 4～6 h再后開啟可以使患者在最佳排尿時間內(nèi)排尿,有效地預防尿潴留的發(fā)生。

[1]張代玲.病人自控止痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛的護理新進展[J].國外醫(yī)學護理學分冊,2003,22(2):51.

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Low er extrem ity orthopedic surgery Self-controlled analgesia U rinary retention

黃知音(1983-),女,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.6,R472

B

1002-6975(2011)16-1524-02

2011-02-24)