肖明華，胡建平，曹 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院普外二科，江蘇 南京 211100)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是種腹部手術(shù)后早期腸梗阻常見(jiàn)的一種表現(xiàn)形式，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期腸梗阻絕大部分為EPISBO［1］。其病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，目前臨床多采用保守治療［2］。而EPISBO治療中是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一直存在爭(zhēng)議［3，4］。為探索EPISBO治療中糖皮質(zhì)激素的可行性及療效，我們對(duì)自2005年5月至2008年5月收治我院及江寧醫(yī)院普外科的部分EPISBO患者采用糖皮質(zhì)激素配合治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料及方法：收集自2006年5月至2008年5月收治我院普外科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的EPISBO病例39例，所有患者均采用傳統(tǒng)的禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療措施;對(duì)其中20例患者(糖皮質(zhì)激素治療組)除采用上述治療措施外，增加使用地塞米松5mg靜脈滴注，每日2次，3-5d后逐漸停藥;其余19例患者為非糖皮質(zhì)激素治療組，對(duì)照研究。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組EPISBO患者臨床資料(±s)

表1 兩組EPISBO患者臨床資料(±s)

注：兩組各指標(biāo)比較，P ＞0.05

組別 病例數(shù) 性別(n)男女年齡(歲)發(fā)病前手術(shù)次數(shù)(次)發(fā)病距末次術(shù)后時(shí)間(h)糖皮質(zhì)激素治療組 20 11 9 52.3 11.2 1.82 0.27 132.6644.32非糖皮質(zhì)激素治療組 19 10 9 50.6 13.9 1.68 0.31 143.4239.87

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：均為診斷明確的EPISBO患者。診斷EPISBO條件［5］是：①腹部術(shù)后3-30d有明顯的腸梗阻表現(xiàn);②無(wú)腸絞窄的情況，無(wú)明顯腹腔感染，膿腫;③無(wú)低血鉀、腹膜后創(chuàng)傷等致麻痹性腸梗阻的因素存在;④腹脹癥狀大于腹痛，可有術(shù)后腸蠕動(dòng)一度恢復(fù)而又再現(xiàn)腸梗阻癥狀。所有病例既往均無(wú)消化性潰瘍病病史。

1.3 觀測(cè)方法及觀測(cè)指標(biāo)：EPISBO患者明確診斷后立即采用糖皮質(zhì)激素治療組治療或非糖皮質(zhì)激素治療組治療措施。治療開(kāi)始后即計(jì)時(shí)，分別觀測(cè)患者是否出現(xiàn)反酸、嘔血、黑便(或潛血陽(yáng)性)等應(yīng)激性潰瘍指標(biāo)，是否出現(xiàn)腸壞死、急性腹膜炎等并發(fā)癥體征，觀測(cè)是否出現(xiàn)切口感染或不愈;觀測(cè)比較腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等臨床表現(xiàn)出現(xiàn)緩解時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用Stata7.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組資料計(jì)量數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著標(biāo)志。

2 結(jié)果

2.1 各組患者經(jīng)治療后，均未出現(xiàn)嘔血及失血性休克征象;各組患者腹部觸診有柔韌感，均未觸及包塊或腸袢，無(wú)腹部壓痛加劇、板狀腹等急性腹膜炎表現(xiàn);腹部X線平片未見(jiàn)腸壞死后膈下游離氣體表現(xiàn)。

2.2 各組患者經(jīng)不同治療后，均未出現(xiàn)切口不愈，糖皮質(zhì)激素治療組20例患者出現(xiàn)切口感染1例(5.00%)，非糖皮質(zhì)激素治療組19例患者出現(xiàn)切口感染1例(5.26%)，兩組比較P＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著。

2.3 各組患者治療后，出現(xiàn)反酸、黑便(或潛血陽(yáng)性)等應(yīng)激性潰瘍指標(biāo)情況見(jiàn)表2。

表2 各組反酸、潛血陽(yáng)性變化情況 (n)

2.4 糖皮質(zhì)激素治療組在腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等臨床表現(xiàn)上明顯比非糖皮質(zhì)激素治療組緩解迅速。見(jiàn)表3。

表3 各組腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等緩解時(shí)間變化情況(h，±s)

表3 各組腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等緩解時(shí)間變化情況(h，±s)

注：兩組各指標(biāo)比較，P均＜0.05

組別 n 腹脹 腹痛 便秘 嘔吐糖皮質(zhì)激素治療組 20 154.75 22.75 96.63 13.84 28.67 8.43 7.047.68非糖皮質(zhì)激素治療組 19 83.57 12.84 32.11 9.52 9.90 3.57 3.214.85

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)是一種特殊類型的術(shù)后早期腸梗阻。腹腔內(nèi)任何異物如積血積液、組織碎屑及致病菌污染等都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成炎癥和廣泛腸管粘連，從而導(dǎo)致EPIIO的發(fā)生［5］;另外，手術(shù)操作對(duì)腸管的損傷也是EPIIO發(fā)生的重要原因［6］。故其有以下特點(diǎn)：EPISBO者多于術(shù)后3-7d左右出現(xiàn)腸梗阻癥狀，其病理上腸管間多有廣泛炎癥、水腫、滲出和緊密粘連，嚴(yán)重時(shí)腸管粘連呈腦回狀，腸壁脆性增大，以致腸襻解剖不清，因此手術(shù)治療極為困難;而且，再手術(shù)不僅不能有效地解除梗阻，反而會(huì)因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了梗阻機(jī)會(huì);同時(shí)，因?yàn)槟c梗阻腸腔內(nèi)壓力增高，腸管血運(yùn)差加上腸壁水腫，通透性增加，細(xì)菌移位，若行腸切除或短路手術(shù)，則易引起腸壞死、吻合口瘺及腹腔感染等致命性并發(fā)癥;另外，炎性腸梗阻本身無(wú)腸管狹窄或阻斷等機(jī)械性因素存在，手術(shù)治療亦不能恢復(fù)其通暢。故根據(jù)以上特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療，應(yīng)為首選治療措施［1-4］。

糖皮質(zhì)激素為甾體類(steroid)化合物，具有很強(qiáng)的抗炎作用，能抑制感染性、物理性、化學(xué)性、免疫性及無(wú)菌性炎癥。在急性炎癥早期，可增高血管的緊張性，減輕充血降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫、滲出，同時(shí)抑制白細(xì)胞侵潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的釋放;在炎癥后期，通過(guò)抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及疤痕形成。糖皮質(zhì)激素抗炎作用的基本機(jī)制是基因效應(yīng)［7，8］。但部分學(xué)者對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于EPISBO的治療提出質(zhì)疑［9，10］，認(rèn)為其具有免疫抑制作用，可能誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散;糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白分解，抑制其合成，并抑制生長(zhǎng)激素的分泌，造成負(fù)氮平衡，則會(huì)延緩切口的愈合;且糖皮質(zhì)激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏膜分泌，降低胃腸黏膜抵抗力，故增加了EPISBO患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能。但通過(guò)本組研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療組及非糖皮質(zhì)激素治療組均未出現(xiàn)休克、腸壞死、急性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，而兩組出現(xiàn)切口感染或不愈統(tǒng)計(jì)學(xué)差別無(wú)意義，出現(xiàn)反酸、大便潛血陽(yáng)性等應(yīng)激性潰瘍指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別無(wú)意義，從而提示糖皮質(zhì)激素治療EPISBO也是安全可靠的，短期使用糖皮質(zhì)激素治療EPISBO并不會(huì)增加不良并發(fā)癥的發(fā)生率。

糖皮質(zhì)激素用于治療EPISBO作用機(jī)制在于減少胃腸道分泌，減輕梗阻近段腸腔內(nèi)液體的淤積和腸腔的擴(kuò)張，有利于腸壁水腫的消退、循環(huán)的改善，也有利于腸壁炎癥的消退，腸腔的再通，有助于維持水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)腸道細(xì)菌的易位呈明顯的減少，并對(duì)腸絨毛有保護(hù)作用。從本組觀察看，糖皮質(zhì)激素治療組患者在腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等臨床表現(xiàn)上明顯比非糖皮質(zhì)激素治療組緩解迅速。從而提示使用糖皮質(zhì)激素治療EPISBO是種更為合理的治療方法，其臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)非糖皮質(zhì)激素的治療方法。

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