何國(guó)華

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠期特有的并發(fā)癥，多發(fā)于妊娠中晚期，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)等，使圍生兒發(fā)病率及死亡率升高。由于病因不明確，目前尚無(wú)公認(rèn)治療藥物，臨床觀察，單獨(dú)應(yīng)用腺苷蛋氨酸或地塞米松治療均有一定療效。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，比較腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松與單用腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①孕前無(wú)肝臟、膽道等急慢性病史，且無(wú)皮膚疾病，B超排除梗阻性黃疸。②妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，可伴或不伴黃疸。③血清總膽汁酸(TBA)升高，可伴谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕到中度升高，總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)正常或升高。④分娩后上述癥狀、體征及生化指標(biāo)迅速恢復(fù)正常。⑤無(wú)感染、糖尿病等全身疾病及其他妊娠合并癥。⑥進(jìn)入研究前未經(jīng)任何治療。

1.2 一般資料 選擇2008年7月至2010年6月在本院住院ICP孕婦符合上述標(biāo)準(zhǔn)者80例，隨機(jī)分成2組各40例:A組予腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松治療，B組予單用腺苷蛋氨酸治療，兩組孕婦治療前年齡［A組:(26.10±2.47)歲，B組:(26.00±3.16)歲］、孕周［A組:(33.52±3.42)歲，B組:(34.77±2.31)歲］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。瘙癢評(píng)分采用Ribalta制定標(biāo)準(zhǔn)［1］:0分無(wú)瘙癢，1分偶發(fā)瘙癢，2分間斷性瘙癢，無(wú)癥狀波動(dòng)，3分間斷性瘙癢，有癥狀波動(dòng)，4分持續(xù)瘙癢，日夜無(wú)變化。

1.3 治療方法 A組予腺苷蛋氨酸1 g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注1/d，聯(lián)合地塞米松片3 mg口服3次/d，連用7 d后減量，每2 d減原藥量1/3直至停藥;B組予腺苷蛋氨酸1 g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注1/d。兩組皆觀察1療程(14 d)。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及1個(gè)療程后行瘙癢評(píng)分，檢測(cè)TBA、ALT、AST，并觀察兩組病例早產(chǎn)率、羊水污染率(≥II度)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率、以及新生兒Apgar評(píng)分情況，同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后瘙癢評(píng)分均有改善，以A組為顯著(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組孕婦妊娠預(yù)后情況(見(jiàn)表2)。

表1 兩組孕婦治療前后瘙癢評(píng)分及肝功能變化()

表1 兩組孕婦治療前后瘙癢評(píng)分及肝功能變化()

*治療前兩組間比較P＞0.05;＊＊治療后兩組間比較P＜0.05;#治療前后同組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 瘙癢評(píng)分ALT AST TBA A組 40 治療前 3.13±0.76*# 126.9±11.8*# 164.9±32.2*# 26.1±4.8*#治療后 0.71±0.10＊＊# 47.3±11.5＊＊# 47.6±11.2＊＊# 9.2±3.5＊＊#B組 40 治療前 2.98±0.69*# 113.8±19.4*# 139.5±39.6*# 29.7±7.6*#治療后 1.32±0.25＊＊# 61.1±12.2＊＊# 57.5±12.0＊＊# 11.8±4.3＊＊#

表2 兩組孕婦妊娠預(yù)后比較(例，%)

2.3 兩組孕婦藥物副作用 兩組病例均未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、皮癥、頭痛、頭暈、睡眠障礙的不良反應(yīng)，用藥較為安全。

3 討論

ICP病因至今不清，目前認(rèn)為與女性性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。治療ICP的有效藥物仍處于探索階段，腺苷蛋氨酸是治療ICP的首選藥物［2］，蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸酶的作用下產(chǎn)生生物活性化合物，可通過(guò)甲基化作用對(duì)雌激素、兒茶酚胺的代謝物起滅活作用，刺激膜磷脂生存，恢復(fù)肝內(nèi)鈉-鉀-ATP酶活性，通過(guò)巰基反應(yīng)促使膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)化，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒功能。腺苷蛋氨酸還可以防止或減輕毒物和膽汁酸的氧自由基對(duì)肝細(xì)胞的損害，刺激膜的磷脂合成，通過(guò)使肝漿膜磷脂成分增加，而達(dá)到退黃、降酶、促進(jìn)干細(xì)胞再生、防止雌激素引起的膽汁淤積作用［3］。地塞米松可誘導(dǎo)酶活性，減輕門(mén)靜脈區(qū)和毛細(xì)血管的非特異性炎癥，利于膽汁的排泄，改善全身毒性反應(yīng)，阻止抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生，減少肝細(xì)胞免疫損傷，穩(wěn)定溶酶體膜，減少組織損傷，減少血紅蛋白分解，減少膽紅素生成;能通過(guò)胎盤(pán)減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積，并能使瘙癢癥狀緩解甚至消失，同時(shí)能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征［4］。

本研究?jī)山M藥物治療后ALT、AST、TBA均有下降，但聯(lián)合用藥組TBA下降更為顯著，且瘙癢癥狀改善有明顯差異，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率及產(chǎn)后新生兒窒息發(fā)病率有明顯下降，故聯(lián)合用藥對(duì)瘙癢癥狀明顯的孕婦有更好療效，且能明顯改善圍生兒預(yù)后，是一種治療ICP教為理想的方案。

［1］Ribalta J，Reyes H，Gonazles MC，et al.S-Adannosyl-L-Methionine in the treatment of paintients with intrahepotic cholestasis of pregnancy:a randomized double-controlled study with negative results.Hepatology，1991，13:1084.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，10(2):101-103.

［3］王濤，劉淑蕓，許良智，等.S-腺苷蛋氨酸改善妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局的評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5(2):130-135，156.

［4］李小毛.妊娠合并重癥肝炎救治的基礎(chǔ)與臨床.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009，3(5):158-175.