譚賀怡

先天性心臟病的手術(shù)方式分為外科傳統(tǒng)開胸手術(shù)、外科微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)科經(jīng)皮手術(shù)。外科傳統(tǒng)開胸手術(shù)主要針對(duì)室間隔、房間隔缺損修補(bǔ)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎、二尖瓣置換、右室流出道疏通、法樂氏四聯(lián)癥矯治，采用正中切口、或左腋下切口打開胸腔，懸吊心包，切開右心房進(jìn)去探查房間隔、室間隔、三尖瓣，必要時(shí)切開房間隔探查二尖瓣。外科微創(chuàng)手術(shù)主要針對(duì)房間隔缺損，采用右前胸小切口，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，懸吊心包，做右房荷包縫合后，做小切口，在食道彩超引導(dǎo)下經(jīng)右房放入房間隔缺損封堵器。經(jīng)皮手術(shù)主要針對(duì)房間隔、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，經(jīng)右腹股溝靜脈穿刺，經(jīng)下腔靜脈入右心房、右心室，用雙面?zhèn)惴ǚ舛氯笨?。三種不同的術(shù)式都對(duì)心內(nèi)膜、房室間隔部、心房心室肌等摩擦或機(jī)械切割造成水腫或斷裂，引起心律失常、心肌缺血，本文旨在比較三種術(shù)式對(duì)心律失常的影響，了解三種術(shù)式對(duì)心臟的損傷程度，有助于術(shù)前對(duì)術(shù)式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2009年1月至2011年1月在我院心外科、兒內(nèi)科、心內(nèi)科住院的患者78例，其中男30例，女48例，年齡8個(gè)月至45歲，小于14歲者43例。室間隔缺損39例，房間隔缺損27例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例，法樂氏四聯(lián)征2例，法樂氏三聯(lián)征1例，先天性肺動(dòng)脈狹窄1例，室間隔肥厚伴左室流出道梗阻1例，右室流出道狹窄1例。

分組:把接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者納入開胸組，其中房缺接受房缺修補(bǔ)術(shù)為其亞組。

接受微創(chuàng)開胸手術(shù)的房缺患者為微創(chuàng)組。

接受經(jīng)皮房缺封堵術(shù)的患者為經(jīng)皮組。

1.2 方法 患者入院后做常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加做V3R V4R V5R V7 V8 V9，手術(shù)后當(dāng)天再做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。分別統(tǒng)計(jì)，做對(duì)比分析。

2 結(jié)果

78例患者有29例術(shù)前心電圖正常，占總數(shù)的33.3%，58例心電圖出現(xiàn)異常，占總數(shù)的66.7%。

其心電圖異常為心室肥大、心房肥大、ST-T改變、右束支阻滯、房性心律、房性早搏，室性早搏、竇性心動(dòng)過速，竇性心動(dòng)過緩等。

表1 術(shù)后心電圖新發(fā)生心律失常

從表中可見，微創(chuàng)組比開胸組致心律失常少，有顯著性差別，經(jīng)皮組比開胸組致心律失常作用少，有顯著性差別，微創(chuàng)組與經(jīng)皮組比較，無明顯差別。

術(shù)后新出現(xiàn)的心電圖異常為竇性心動(dòng)過速，最多見，其次是右束支阻滯、ST-T改變，房性早搏，房速、房撲、一度或三度房室阻滯、交界性逸搏心律，加速性交界性逸搏心律。

3 討論

從結(jié)果中可知，開胸組對(duì)心臟的致心律失常作用最大，新發(fā)生心律失常率高達(dá)75.4%，損傷也最大，手術(shù)的應(yīng)激引起竇性心動(dòng)過速，對(duì)心內(nèi)膜的摩擦可導(dǎo)致水腫，引起右束支阻滯，手術(shù)切斷組織可引起右束支阻滯、房室阻滯、ST-T改變、房速、房撲、交界性逸搏心律等心電圖異常，導(dǎo)致的心律失常比其他兩組嚴(yán)重，可導(dǎo)致三度的房室阻滯，交界性逸搏心律。微創(chuàng)外科組僅在右心房做小切口，經(jīng)食道超聲引導(dǎo)放入封堵器，對(duì)心臟的刺激小，其致心律失常為導(dǎo)管摩擦心內(nèi)膜水腫引起的右束支阻滯，較輕，發(fā)生率為33.3%[1]。經(jīng)皮組在股靜脈穿刺經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入右心房，不做心臟切口，對(duì)心臟的刺激是最小的，其致心律失常率40%，為手術(shù)應(yīng)激引起的竇性心動(dòng)過速，一度房室阻滯，通常是水腫引起的一過性心律失常。微創(chuàng)組與經(jīng)皮組相比，對(duì)胸壁肌肉皮膚組織創(chuàng)傷大，對(duì)心房有小創(chuàng)傷，但因直接進(jìn)入右心房，對(duì)股靜脈、下腔靜脈等大血管的刺激作用小。經(jīng)皮組對(duì)患者肌肉組織的損傷最小，僅在股靜脈做小切口，但對(duì)股靜脈、下腔靜脈刺激大，麻醉和術(shù)后護(hù)理比微創(chuàng)組簡單?？傮w上來說，經(jīng)皮組的副作用最少，同樣是房缺的患者，接受開胸手術(shù)的缺口平均是18.7 mm，微創(chuàng)組是16 mm，經(jīng)皮組是10 mm，如果缺口不是特別大，一定要開胸手術(shù)的話，可以嘗試先經(jīng)皮做封堵術(shù)，術(shù)后做彩超心動(dòng)圖觀察有無殘余分流，若封堵術(shù)失敗再做開胸手術(shù)。

[1]楊春姣，毛鵬琪.41例先天性心臟病手術(shù)前后心動(dòng)圖分析.實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，5.