吳新權(quán)

梅尼埃病是耳科常見(jiàn)病，其病理特征為膜迷路積水。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴及耳部脹悶感。部分患者眩暈頻繁發(fā)作，嚴(yán)重困擾患者的生活和工作。對(duì)于此類患者，傳統(tǒng)的藥物治療效果不佳;迷路切除和前庭神經(jīng)切斷術(shù)雖然效果較肯定，但由于可引致聽(tīng)力喪失及顱腦并發(fā)癥，且創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，難以取得患者的支持。我科自2006年來(lái)對(duì)19例反復(fù)發(fā)作的梅尼埃病患者采用鼓室內(nèi)注射慶大霉素的治療方法，取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年11月至2009年7月在我科行鼓室內(nèi)注射慶大霉素治療梅尼埃病患者19例。其中男12例，女7例，年齡15～68歲，平均46.3歲。病史1.7～12.3年。所有患者的診斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)貴陽(yáng)會(huì)議制定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。均為單側(cè)梅尼埃病，其中右側(cè)12，左側(cè)7例?；颊呔?jīng)正規(guī)藥物治療至少6個(gè)月以上，但眩暈仍頻繁發(fā)作。所有患者均行純音聽(tīng)力測(cè)聽(tīng)、耳部CT及前庭功能檢查。

1.2 方法 患者仰臥位，患耳朝上，耳內(nèi)窺鏡指引下，于鼓膜后下象限內(nèi)注入濃度為30 mg/ml的慶大霉素0.5 ml～0.8 ml，使藥液充滿中耳腔。注射后囑患者保持此體位30 min。同時(shí)告知患者勿做吞咽動(dòng)作。每周注射一次，共3次。治療期間監(jiān)測(cè)患者聽(tīng)力變化及檢查前庭功能。如遇以下情況則停藥:①前庭功能下降(自發(fā)性眼震、搖頭試驗(yàn)、甩頭試驗(yàn)為陽(yáng)性)。②平均聽(tīng)閾(0.5，1.2，3 kHZ)提高10 dB以上。③癥狀加重。所有患者隨訪18～24個(gè)月。治療后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪一次，其后6，12，18個(gè)月及24個(gè)月時(shí)隨訪。每次隨訪均詳細(xì)詢問(wèn)眩暈發(fā)作情況及檢查前庭功能、測(cè)聽(tīng)純音聽(tīng)閾。

2 結(jié)果

19例患者均完成治療。4例患者于注射后3～5 d時(shí)出現(xiàn)前庭功能下降的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為走路不穩(wěn)感及平衡障礙，均較輕微，后自行緩解，不影響治療。依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的梅尼埃病療效評(píng)定方法[1]進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果如表1。

表1 治療效果評(píng)定

3 討論

梅尼埃病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴及耳部脹悶感。其中眩暈是困擾患者的主要癥狀。部分患者眩暈頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和工作。傳統(tǒng)的全身給藥治療，由于藥物-靶定位性差，且血-迷路屏障的阻礙作用使藥物難以在內(nèi)耳中達(dá)到治療濃度，因而治療效果不佳。迷路切除、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)雖然效果較肯定，但由于可引致聽(tīng)力喪失及顱腦并發(fā)癥，且創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，難以取得患者的支持。

Schuknecht(1956年)最早采用經(jīng)鼓室腔注射慶大霉素治療梅尼埃病患者，取得良好的治療效果。證實(shí)了慶大霉素通過(guò)鼓膜途徑給藥后，藥物可以進(jìn)入內(nèi)耳產(chǎn)生治療作用。許多學(xué)者隨后對(duì)內(nèi)耳局部給藥的理論基礎(chǔ)進(jìn)行了深入的研究。證實(shí)蝸窗膜具有生物半透膜的特性，能允許一些分子量小的藥物(如慶大霉素)通過(guò)，且無(wú)須經(jīng)過(guò)血-迷路屏障，而是通過(guò)圓窗膜直接擴(kuò)散進(jìn)入鼓階外淋巴液，隨著內(nèi)耳淋巴液的流動(dòng)使藥物很快均勻分布，達(dá)到有效的治療濃度。研究還發(fā)現(xiàn)，小劑量的慶大霉素可選擇性地破壞壺腹嵴和橢圓囊斑的毛細(xì)胞，消除前庭的病理性興奮;同時(shí)對(duì)前庭暗細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，破壞其分泌能力，減少內(nèi)淋巴液的分泌，減輕膜迷路積水;而小劑量的慶大霉素對(duì)蝸毒性是輕微的[2]。

許多學(xué)者在臨床實(shí)踐中也證實(shí)鼓室內(nèi)注射慶大霉素治療梅尼埃病取得了良好的效果。Blakley[3]總結(jié)了18篇鼓室內(nèi)注射慶大霉素治療梅尼埃病的文章，得出眩暈控制成功率可達(dá)77%～100%，只約有30%的患者出現(xiàn)耳毒性所致的聽(tīng)力損失，并且耳毒性出現(xiàn)的機(jī)率與慶大霉素的劑量存在正相關(guān)性。目前鼓室內(nèi)注射慶大霉素治療梅尼埃病的療效是肯定的。但由于所用慶大霉素的劑量、給藥間隔及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的不同，各家報(bào)導(dǎo)的結(jié)果存在較大的差異，因而未能形成統(tǒng)一的治療指南。

Herbert[4]發(fā)現(xiàn)，慶大霉素從內(nèi)耳清除的速率較慢，停藥后對(duì)感覺(jué)細(xì)胞的損害可持續(xù)5 d以上，并且每隔5 d經(jīng)鼓膜注入慶大霉素較單次注藥或相隔1～4周給藥效果更佳。Serh I Rosenberg認(rèn)為鼓室內(nèi)注射慶大霉素濃度應(yīng)保持在26.7 mg/ml，總劑量應(yīng)＜80 mg。本課題組采用經(jīng)鼓膜穿刺注射給藥方法，每次鼓室腔內(nèi)注射濃度為30 mg/ml的慶大霉素0.5～0.8 ml，每周注射一次，共3次，最大劑量＜80 mg。從結(jié)果看，19例患者都完成治療，治療過(guò)程中患者未出現(xiàn)明顯前庭和耳蝸損害表現(xiàn);其中16例患者眩暈得有效控制，有效控制率為84.2%，效果顯著;聽(tīng)力評(píng)定為D級(jí)者4例，聽(tīng)力損失率約占有21.1%;活動(dòng)能力評(píng)定有效改善者17例，有效率為89.5%。從本治療方案來(lái)看，控制鼓室內(nèi)慶大霉素注射的總劑量，并采取恰當(dāng)?shù)闹委熼g期，既能取得顯著的治療效果，又能使聽(tīng)力損失的發(fā)生率控制在較低的水平。相對(duì)于手術(shù)的創(chuàng)傷及眩暈對(duì)患者造成的困擾，聽(tīng)力損失不是患者所關(guān)注的主要方面。

因此，我們認(rèn)為鼓室內(nèi)注射小劑量慶大霉素治療難治性梅尼埃病，在控制藥物的總劑量及采取恰當(dāng)?shù)闹委熼g期，既能取得顯著的治療效果，又能使其對(duì)前庭和耳蝸的損害控制在較低的水平，而且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，易于臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(12):163.

[2]Parres LS，Riddell D.Irritative spontaneous mystagmus following intratympanic gentamicin for Meniere's diease.laryngoscope，1993，103:745.

[3]Blakley BW.Update on intratympanic gentamicin for Meniere's disease.Laryngoscope，2000，110:236-240.

[4]Herbert S.Use of a new device，the Microwick.To deliver medication to the inner ear，Ear Nose Throat，1999，78(8):595.