穆紅 孫自勤

食管靜脈曲張(Esophageal Varices，EV)破裂出血是肝硬化的嚴重并發(fā)癥和常見致死原因之一。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?Endoscopic variceal ligation，EVL)和內(nèi)鏡下硬化治療(Endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)是食管靜脈曲張破裂出血的主要有效治療方法。與EVS相比，EVL更安全、有效，且并發(fā)癥少，近幾年已逐漸取代EVS，成為治療食管靜脈曲張破裂出血的首選內(nèi)鏡治療方法[1～3]。但EVL的缺點是術后靜脈曲張復發(fā)率高，遠期療效不盡理想，這是目前面臨的難題。我們對經(jīng)套扎術后曲張靜脈消除的患者再行2～4次小劑量硬化劑黏膜加固治療，術后重點觀察靜脈曲張復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，評價其降低套扎術后EV復發(fā)的療效，探討一種能提高遠期療效的內(nèi)鏡治療方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2007年3月于濟南軍區(qū)總院消化科住院確診為食管靜脈曲張破裂出血患者257例，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎治療靜脈曲張消失后納入研究，并隨機分為黏膜加固組139例和對照組(單純套扎組)118例。兩組一般情況見表1，具有可比性。除外胃底靜脈曲張者。

1.2 治療方法 使用FUJINON 450型電子胃鏡;INJ1-A1-07.180型內(nèi)鏡注射針，由德國Medwork醫(yī)療產(chǎn)品服務有限公司生產(chǎn);1%乙氧硬化醇，由陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)。納入黏膜加固組的患者，一般于末次套扎術后1個月行黏膜硬化加固治療。先進鏡觀察，方法同常規(guī)內(nèi)鏡檢查。自食管下段、齒狀線上方開始，于黏膜下注射1%乙氧硬化醇，每點注射1.0～2.0 ml，兩點相距1～2 cm，每次7～12個點，重點是食管下段5 cm范圍內(nèi)，總量10～14 ml。治療間隔時間1個月，一般注射2～4次。單純套扎組患者不再行內(nèi)鏡治療。

表1 黏膜加固組和單純套扎組患者一般情況

1.3 隨訪 兩組患者治療結(jié)束后均定期隨訪24～60個月。第1年每3個月復查胃鏡，第2年每6個月復查1次，如無復發(fā)，以后每年復查1次。主要觀察有無EV及嚴重程度，參照中華內(nèi)鏡學會的靜脈曲張內(nèi)鏡分級標準[4]分級并記錄，并對EV復發(fā)者行相應追加治療。

1.4 療效判斷標準

1.4.1 靜脈曲張復發(fā) 靜脈曲張消失后，內(nèi)鏡下再次發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。

1.4.2 并發(fā)癥 內(nèi)鏡治療導致的任何需要處理、補充治療或延長住院時間的病情變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗。結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 食管靜脈曲張復發(fā)情況 黏膜加固組139例患者隨訪期間有61例(43.9%)出現(xiàn)食管中下段靜脈曲張復發(fā);單純套扎組118例中97例(82.2%)出現(xiàn)食管靜脈曲張復發(fā)。黏膜加固組EV總復發(fā)率明顯低于單純套扎組(P＜0.05)，有統(tǒng)計學意義。具體見表2。

表2 黏膜加固組與單純套扎組EV復發(fā)情況(例，%)

2.2 并發(fā)癥 黏膜加固組共硬化加固治療348例次。部分出現(xiàn)胸骨后疼痛，大部分不需特殊處理，只有11例次患者無法忍受，需注射哌替啶等止痛。9例次治療后發(fā)熱，體溫為37.5～38℃，經(jīng)物理降溫或未經(jīng)處理次日體溫恢復正常。出現(xiàn)食管狹窄3例，其中2例次有吞咽梗阻感。嘔血2例次，黑便3例次，經(jīng)藥物治療均止血成功。合計并發(fā)癥總發(fā)生28例次(8.0%)。

3 討論

大量研究已證實[5]，EVL在降低再出血率、靜脈曲張消除率、并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于EVS。但由于EVL僅結(jié)扎食管黏膜和黏膜下層的曲張靜脈，致食管壁的纖維化程度輕，對細小靜脈、穿通支及外膜層靜脈并無作用，故靜脈曲張消失后復發(fā)率高，術后1年復發(fā)率20% ～70%[6]。因此，如何有效地預防套扎術后食管靜脈曲張的復發(fā)是目前人們關注的熱點。

針對套扎術后靜脈曲張容易復發(fā)的問題，我們對經(jīng)套扎治療食管靜脈曲張消失的患者，繼續(xù)行小劑量硬化劑黏膜加固治療。研究結(jié)果顯示，隨訪期間黏膜加固組食管靜脈曲張復發(fā)率43.9%，其中3年復發(fā)占45.9%;而單純套扎組靜脈曲張復發(fā)率82.2%，其中3年復發(fā)占86.6%。結(jié)果表明黏膜硬化加固治療可有效降低套扎術后食管靜脈曲張復發(fā)，且黏膜加固治療患者靜脈曲張復發(fā)得晚。另外，研究結(jié)果還表明，黏膜加固組靜脈曲張復發(fā)程度以中度為主，而單純套扎組靜脈曲張復發(fā)以重度為主。兩組間靜脈曲張復發(fā)情況的差異可能主要與治療后食管的病理改變有關。黏膜硬化加固治療使食管黏膜產(chǎn)生炎癥，最后纖維化，食管黏膜增厚，增強了黏膜支撐力，控制了黏膜層細小靜脈，并加強了已消失曲張靜脈瘢痕化，使已消失的曲張靜脈壁有所加固，且小劑量硬化劑注射還可以閉塞細小靜脈及部分穿通支靜脈。因此，黏膜加固組較單純套扎組EV復發(fā)率低，復發(fā)得晚，且以中度靜脈曲張復發(fā)為主。

黏膜加固組共硬化加固治療348例次，合計并發(fā)癥發(fā)生28例次(8.0%)。明顯低于文獻報道的結(jié)果[7]。這可能與我們加固治療的間隔時間長和注射硬化劑劑量小有關。以往大多文獻報道加固治療間隔時間為2周。根據(jù)動物試驗和硬化治療后死亡患者的尸檢，對食管和近端胃組織病理改變的研究發(fā)現(xiàn)[8]，靜脈旁注射主要使黏膜水腫，形成炎癥，可見靜脈周圍大量纖維母細胞增生，10 d后見肉芽組織形成，1個月后黏膜纖維化形成。由此可見，硬化后1個月食管黏膜可基本修復穩(wěn)定。因此，我們采取套扎后間隔時間1月的小劑量黏膜硬化治療，使食管黏膜充分修復，減輕了硬化所致的不良炎癥反應，如疼痛、發(fā)熱、食管狹窄等。另外，硬化劑注射劑量小，亦避免了大劑量注射硬化劑造成的相關并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，黏膜硬化加固治療能有效降低套扎術后食管靜脈曲張復發(fā)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種能提高遠期療效的較理想的內(nèi)鏡治療方法。

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[7]王柏清，劉文天，王邦茂.內(nèi)鏡下套扎序貫硬化治療食管靜脈曲張的薈萃分析.世界華人消化雜志，2008，16(30):3437-3442.

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