穆紅 孫自勤

食管靜脈曲張(Esophageal Varices，EV)破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥和常見(jiàn)致死原因之一。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?Endoscopic variceal ligation，EVL)和內(nèi)鏡下硬化治療(Endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)是食管靜脈曲張破裂出血的主要有效治療方法。與EVS相比，EVL更安全、有效，且并發(fā)癥少，近幾年已逐漸取代EVS，成為治療食管靜脈曲張破裂出血的首選內(nèi)鏡治療方法[1～3]。但EVL的缺點(diǎn)是術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效不盡理想，這是目前面臨的難題。我們對(duì)經(jīng)套扎術(shù)后曲張靜脈消除的患者再行2～4次小劑量硬化劑黏膜加固治療，術(shù)后重點(diǎn)觀(guān)察靜脈曲張復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)價(jià)其降低套扎術(shù)后EV復(fù)發(fā)的療效，探討一種能提高遠(yuǎn)期療效的內(nèi)鏡治療方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2007年3月于濟(jì)南軍區(qū)總院消化科住院確診為食管靜脈曲張破裂出血患者257例，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎治療靜脈曲張消失后納入研究，并隨機(jī)分為黏膜加固組139例和對(duì)照組(單純套扎組)118例。兩組一般情況見(jiàn)表1，具有可比性。除外胃底靜脈曲張者。

1.2 治療方法 使用FUJINON 450型電子胃鏡;INJ1-A1-07.180型內(nèi)鏡注射針，由德國(guó)Medwork醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)有限公司生產(chǎn);1%乙氧硬化醇，由陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)。納入黏膜加固組的患者，一般于末次套扎術(shù)后1個(gè)月行黏膜硬化加固治療。先進(jìn)鏡觀(guān)察，方法同常規(guī)內(nèi)鏡檢查。自食管下段、齒狀線(xiàn)上方開(kāi)始，于黏膜下注射1%乙氧硬化醇，每點(diǎn)注射1.0～2.0 ml，兩點(diǎn)相距1～2 cm，每次7～12個(gè)點(diǎn)，重點(diǎn)是食管下段5 cm范圍內(nèi)，總量10～14 ml。治療間隔時(shí)間1個(gè)月，一般注射2～4次。單純套扎組患者不再行內(nèi)鏡治療。

表1 黏膜加固組和單純套扎組患者一般情況

1.3 隨訪(fǎng) 兩組患者治療結(jié)束后均定期隨訪(fǎng)24～60個(gè)月。第1年每3個(gè)月復(fù)查胃鏡，第2年每6個(gè)月復(fù)查1次，如無(wú)復(fù)發(fā)，以后每年復(fù)查1次。主要觀(guān)察有無(wú)EV及嚴(yán)重程度，參照中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的靜脈曲張內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]分級(jí)并記錄，并對(duì)EV復(fù)發(fā)者行相應(yīng)追加治療。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 靜脈曲張復(fù)發(fā) 靜脈曲張消失后，內(nèi)鏡下再次發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。

1.4.2 并發(fā)癥 內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的任何需要處理、補(bǔ)充治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間的病情變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管靜脈曲張復(fù)發(fā)情況 黏膜加固組139例患者隨訪(fǎng)期間有61例(43.9%)出現(xiàn)食管中下段靜脈曲張復(fù)發(fā);單純套扎組118例中97例(82.2%)出現(xiàn)食管靜脈曲張復(fù)發(fā)。黏膜加固組EV總復(fù)發(fā)率明顯低于單純套扎組(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

表2 黏膜加固組與單純套扎組EV復(fù)發(fā)情況(例，%)

2.2 并發(fā)癥 黏膜加固組共硬化加固治療348例次。部分出現(xiàn)胸骨后疼痛，大部分不需特殊處理，只有11例次患者無(wú)法忍受，需注射哌替啶等止痛。9例次治療后發(fā)熱，體溫為37.5～38℃，經(jīng)物理降溫或未經(jīng)處理次日體溫恢復(fù)正常。出現(xiàn)食管狹窄3例，其中2例次有吞咽梗阻感。嘔血2例次，黑便3例次，經(jīng)藥物治療均止血成功。合計(jì)并發(fā)癥總發(fā)生28例次(8.0%)。

3 討論

大量研究已證實(shí)[5]，EVL在降低再出血率、靜脈曲張消除率、并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于EVS。但由于EVL僅結(jié)扎食管黏膜和黏膜下層的曲張靜脈，致食管壁的纖維化程度輕，對(duì)細(xì)小靜脈、穿通支及外膜層靜脈并無(wú)作用，故靜脈曲張消失后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率20% ～70%[6]。因此，如何有效地預(yù)防套扎術(shù)后食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)是目前人們關(guān)注的熱點(diǎn)。

針對(duì)套扎術(shù)后靜脈曲張容易復(fù)發(fā)的問(wèn)題，我們對(duì)經(jīng)套扎治療食管靜脈曲張消失的患者，繼續(xù)行小劑量硬化劑黏膜加固治療。研究結(jié)果顯示，隨訪(fǎng)期間黏膜加固組食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率43.9%，其中3年復(fù)發(fā)占45.9%;而單純套扎組靜脈曲張復(fù)發(fā)率82.2%，其中3年復(fù)發(fā)占86.6%。結(jié)果表明黏膜硬化加固治療可有效降低套扎術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)，且黏膜加固治療患者靜脈曲張復(fù)發(fā)得晚。另外，研究結(jié)果還表明，黏膜加固組靜脈曲張復(fù)發(fā)程度以中度為主，而單純套扎組靜脈曲張復(fù)發(fā)以重度為主。兩組間靜脈曲張復(fù)發(fā)情況的差異可能主要與治療后食管的病理改變有關(guān)。黏膜硬化加固治療使食管黏膜產(chǎn)生炎癥，最后纖維化，食管黏膜增厚，增強(qiáng)了黏膜支撐力，控制了黏膜層細(xì)小靜脈，并加強(qiáng)了已消失曲張靜脈瘢痕化，使已消失的曲張靜脈壁有所加固，且小劑量硬化劑注射還可以閉塞細(xì)小靜脈及部分穿通支靜脈。因此，黏膜加固組較單純套扎組EV復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)得晚，且以中度靜脈曲張復(fù)發(fā)為主。

黏膜加固組共硬化加固治療348例次，合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生28例次(8.0%)。明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[7]。這可能與我們加固治療的間隔時(shí)間長(zhǎng)和注射硬化劑劑量小有關(guān)。以往大多文獻(xiàn)報(bào)道加固治療間隔時(shí)間為2周。根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)和硬化治療后死亡患者的尸檢，對(duì)食管和近端胃組織病理改變的研究發(fā)現(xiàn)[8]，靜脈旁注射主要使黏膜水腫，形成炎癥，可見(jiàn)靜脈周?chē)罅坷w維母細(xì)胞增生，10 d后見(jiàn)肉芽組織形成，1個(gè)月后黏膜纖維化形成。由此可見(jiàn)，硬化后1個(gè)月食管黏膜可基本修復(fù)穩(wěn)定。因此，我們采取套扎后間隔時(shí)間1月的小劑量黏膜硬化治療，使食管黏膜充分修復(fù)，減輕了硬化所致的不良炎癥反應(yīng)，如疼痛、發(fā)熱、食管狹窄等。另外，硬化劑注射劑量小，亦避免了大劑量注射硬化劑造成的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，黏膜硬化加固治療能有效降低套扎術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種能提高遠(yuǎn)期療效的較理想的內(nèi)鏡治療方法。

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