錢亞萍 顧麗亞

妊娠16～28周胎盤位置位于子宮下段，甚至下緣達(dá)到宮口內(nèi)口診斷為胎盤低置狀態(tài)，目前有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。中期妊娠合并胎盤低置狀態(tài)終止采取了手術(shù)或藥物治療，本文觀察了60例中期妊娠胎盤低置狀態(tài)分別采用依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)及米非司酮配伍米索前列醇藥物引產(chǎn)兩種不同的方法，所產(chǎn)生的臨床效果現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取1999年1月至2011年1月我院中期妊娠引產(chǎn)病例2651例，其中合并胎盤低置狀態(tài)下60例，孕周16～28周，年齡18～41歲。其中瘢痕子宮12例，無其他引產(chǎn)禁忌證，平均分為兩組，A組為依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)組(以下簡(jiǎn)稱為依沙吖啶引產(chǎn))，B組為米非司酮配伍米索前列醇藥物引產(chǎn)組(以下簡(jiǎn)稱為藥物引產(chǎn))，12例瘢痕子宮也平分每組6例。

1.2 引產(chǎn)方法 引產(chǎn)前進(jìn)行三大常規(guī)、白帶常規(guī)、心、肝、腎功能及凝血功能檢查，血壓，脈搏，體溫均在正常范圍。A組:于宮底與恥骨聯(lián)合上取胎兒肢體側(cè)行羊膜腔穿刺，緩慢注入依沙吖啶藥液100 mg。B組:晨起空腹口服復(fù)合米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)30 mg，連服2 d，第3天晨起口服米索前列醇200μg，間隔1 h，若無規(guī)律性宮縮，則加服200μg。

1.3 效果判定 成功:完全流產(chǎn)第一次用藥(依沙吖啶羊膜腔注藥術(shù)，口服米索前列醇時(shí))72 h內(nèi)完全流產(chǎn)者，胎兒、胎盤娩出完整。失敗:第一次用藥72 h內(nèi)胎兒、胎盤未排出者。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)成功率 兩組之間引產(chǎn)成功率有顯著性差異(P＜0.05)。失敗病例:A組16例，B組各9例，均給予催產(chǎn)素引產(chǎn)均獲成功，詳見表1。

2.2 胎膜、胎盤殘留 胎膜殘留A組30例全部殘留，B組17例，兩組之間有顯著性差異(P＜0.05)，胎盤殘留A組3例，B組2例，均為胎盤部分植入，兩組清宮術(shù)中后經(jīng)B超和病理證實(shí)，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

2.3 產(chǎn)道裂傷 A組宮頸裂傷3例，后穹窿裂傷1例，B組無，A組明顯高于B組(P＜0.05)。

表1 兩組引產(chǎn)成功率(例，%)

表2 胎盤、胎膜殘留率(例，%)

2.4 引產(chǎn)陰道出血量 300～800ml者，A組23例，B組8例，各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 副反應(yīng) A組無，B組有7例出現(xiàn)輕微的消化道癥狀，惡心、嘔吐等，無需特殊處理，3例出現(xiàn)高熱，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 中期引產(chǎn)手術(shù)是因避孕失敗所致非意愿妊娠終止妊娠的一種方法，因人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，胎盤著床部位的異常比例明顯呈增加趨勢(shì)，對(duì)分娩及中期引產(chǎn)帶來很大的困難，也造成陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前對(duì)于中期妊娠胎盤低置狀態(tài)引產(chǎn)采取的辦法是依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射，依沙吖啶為吖啶類藥物，是一種強(qiáng)力殺菌劑，可以興奮子宮肌纖維，其可使底蛻膜及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，造成孕激素下降，雌激素水平增高，促進(jìn)前列腺素的合成與釋放，能使子宮平滑肌收縮的頻率、幅度及張力增加引起非自發(fā)宮縮［1］，宮縮易不協(xié)調(diào)，孕中期宮頸管不成熟，宮頸擴(kuò)張的緩慢，宮頸堅(jiān)硬易者造成宮頸或前后穹窿裂傷，在本資料中產(chǎn)道裂傷4例，均無分娩史。另外陰道出血較多，因?qū)m縮不協(xié)調(diào)，宮頸管擴(kuò)張慢，從宮縮發(fā)動(dòng)到胎盤胎膜娩出時(shí)間長(zhǎng)，胎盤部分剝離造成陰道出血增多。這種方法病例全部胎膜殘留，需常規(guī)行清宮術(shù)。胎盤殘留均為部分胎盤植入，術(shù)后經(jīng)過再次清宮B超及病理均證實(shí)，其中多次流產(chǎn)2例，瘢痕子宮1例，經(jīng)過期待和藥物治療后均痊愈。

3.2 米非司酮為孕酮受體阻滯劑，在體內(nèi)因其取代了天然孕激素受體部位而產(chǎn)生抗孕酮作用，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮有較強(qiáng)的親和力［2］。由于抗孕酮而引起子宮蛻膜變性、膠原分解加強(qiáng)，擴(kuò)張和軟化宮頸，從而促進(jìn)宮頸成熟，同時(shí)也增強(qiáng)了子宮肌層的活動(dòng)性，增加子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，加強(qiáng)節(jié)律性宮縮;米索前列醇是一種新型的口服前列腺素E1(PGE1)衍生物，也有促宮頸成熟，加強(qiáng)宮縮作用，兩者作用相加使胎兒、胎盤及胎膜部分或完整排出，胎膜殘留較對(duì)照組明顯降低，無一例產(chǎn)道損傷;因胎兒娩出時(shí)間短，胎盤組織變性水腫，陰道出血較對(duì)照組明顯減少。胎盤殘留均為部分胎盤植入，也均多次人流和瘢痕相關(guān)，與對(duì)照組無差異，均經(jīng)過期待和藥物治療獲痊愈。將這種藥物應(yīng)用于中期妊娠，本組成功率達(dá)70%。但它有一定局限，前列腺素禁忌證者不能服用此藥進(jìn)行引產(chǎn)，同時(shí)它會(huì)出現(xiàn)輕微的消化道癥狀和高熱，給予對(duì)癥處理處癥狀會(huì)緩解。中期妊娠胎盤低置狀態(tài)歷來都是長(zhǎng)期困擾著臨床工作者的一個(gè)棘手問題，但是藥物引產(chǎn)卻能安全，有效地終止此類中孕患者，減少陰道出血及產(chǎn)道損傷。出現(xiàn)了持續(xù)性陰道出血，宮口已開者牽引胎兒壓迫止血，宮口未開者，觀察陰道出血情況，做好備血，必要時(shí)行小剖宮術(shù);對(duì)產(chǎn)道損傷及時(shí)給予修補(bǔ)。綜上所述，藥物引產(chǎn)較其他手術(shù)引產(chǎn)具有使用方便，患者易于接受，使用安全有效等特點(diǎn)，為臨床中期妊娠胎盤低置狀態(tài)引產(chǎn)提供了較好的方法。但不論手術(shù)或藥物引產(chǎn)，均應(yīng)在有急救條件和設(shè)備的醫(yī)療單位進(jìn)行，以確?；颊叩纳踩?。

［1］王晨虹 米非司酮在引產(chǎn)中應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，8(5):51.

［2］杜元玲.米非司酮在婦產(chǎn)科的應(yīng)用.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(12):19-20.