梁碧梅

新生兒窒息是產(chǎn)科中最常見的新生兒危象，是圍生兒最主要的死亡原因，也是導(dǎo)致新生兒期以后產(chǎn)生智力低下，腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的主要原因。新生兒窒息約有2/3是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)[1]。大量資料表明，新生兒窒息發(fā)生率與孕期保健、產(chǎn)科及新生兒處理技術(shù)密切相關(guān)。為了降低新生兒窒息率，本文對(duì)157例新生兒窒息的原因進(jìn)行分析，探討新生兒窒息的產(chǎn)科因素，找出防治措施，以進(jìn)一步降低新生兒窒息的發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年1月至2010年12月共住院分娩新生兒3011例，其中自然分娩1158例，剖宮產(chǎn)1853例。發(fā)生新生兒窒息157例，發(fā)生率為5.21%。其中輕度窒息123例，占78.34%，重度窒息33例，占21.02%。新生兒死亡1例，死亡率為0.64%。

1.2 方法 以樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版為標(biāo)準(zhǔn)[2]:新生兒Apgar評(píng)分法進(jìn)行出生后1、5和10 min分別評(píng)分，滿分為10分，≥8分為正常，4～7分為輕度窒息，≤3分為輕度窒息。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息的相關(guān)因素 新生兒窒息的產(chǎn)科原因可由單個(gè)或多個(gè)原因引起，本文以其中的一項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì):①臍帶因素:包括臍帶纏繞，過長(zhǎng)、過短，打結(jié)、附著異常，先露或脫垂等。②羊水因素:包括羊水過少及羊水糞染。產(chǎn)前B超通過羊水指數(shù)法(AFI)測(cè)量≤5 cm或提示羊水暗區(qū)≤3 cm，產(chǎn)時(shí)或術(shù)中羊水量小于或等于300 ml(除胎膜早破)診斷為羊水過少。產(chǎn)程中胎膜破裂時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水Ⅱ-Ⅲ度污染。③胎盤因素:多因胎盤老化，功能不全，血流量降低，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換功能降低及轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，導(dǎo)致缺血供氧不足，使胎兒在臨產(chǎn)后不能適應(yīng)子宮收縮時(shí)附加的缺氧。④胎兒因素:主要是早產(chǎn)兒和巨大兒。⑤胎位或產(chǎn)程異常:急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮過強(qiáng)過頻、胎位異常等。⑥分娩方式:剖宮產(chǎn)時(shí)娩頭困難及臂位助產(chǎn)。⑦不明原因。

2.2 新生兒窒息的各類產(chǎn)科原因 在各類產(chǎn)科原因中臍帶因素為最主要原因，占37%，其次分別為羊水因素、胎盤因素、胎兒因素、產(chǎn)程異常及分娩方式中助產(chǎn)技術(shù)，不明原因占的比例為1.27%，見表1。

表1 新生兒窒息的產(chǎn)科原因

2.3 新生兒窒息與胎兒宮內(nèi)窘迫的關(guān)系 新生兒窒息157例中，產(chǎn)前有胎兒宮窘迫87例，占55.41%。

3 討論

新生兒窒息是指新生兒娩出后1 min內(nèi)僅有心跳而無呼吸，或沒建立有效的呼吸運(yùn)動(dòng)。新生兒窒息往往始于產(chǎn)前或產(chǎn)程中，少數(shù)為生后由于某種原因不能啟動(dòng)自主呼吸所致[3]。

3.1 臍帶因素 主要為臍帶繞頸、扭轉(zhuǎn)、先露或脫垂、過短或過長(zhǎng)、打結(jié)、附著異常。在不同程度上影響胎兒胎盤血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)不同程度的缺血缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫，尤其是在臨產(chǎn)后，隨著宮縮不斷增強(qiáng)，臍帶被過度牽拉引起急性缺血缺氧。可表現(xiàn)為胎兒率的改變;胎心監(jiān)護(hù)圖像可出現(xiàn)變異減速或頻發(fā)早減，如同時(shí)伴有晚期減速，表示嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致新生兒窒息，甚至胎兒死亡[4]。因此，加強(qiáng)產(chǎn)前超監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎兒臍帶情況及胎盤位置，凡是妊娠末期B超提示臍帶繞頸者，產(chǎn)時(shí)必須嚴(yán)密觀察胎心，進(jìn)行胎心電子監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，及時(shí)采取有效措施終止妊娠，預(yù)防新生兒窒息的發(fā)生或避免加重胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息。

3.2 羊水及胎盤因素 羊水過少時(shí)胎盤功能減低，使胎兒處于缺氧狀態(tài)，同時(shí)使胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)受限，亦易壓迫臍帶引進(jìn)缺氧，且羊水過少時(shí)常伴發(fā)羊水糞染，導(dǎo)致胎兒缺氧更嚴(yán)重。羊水過少使孕婦在分娩過程中的緩沖作用減弱，常感疼痛劇烈，易精神緊張，引進(jìn)體內(nèi)水電質(zhì)紊亂，而宮壁緊貼胎兒，宮腔壓力直接作用于胎兒，直接影響胎盤血液循環(huán)，雙重加重胎兒缺氧缺血。胎兒宮內(nèi)缺血缺氧時(shí)，腸系膜血管收縮局部缺血，增加腸蠕動(dòng)，肛門排便污染羊水，羊水糞染，容易導(dǎo)致胎糞吸入綜合征、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息[5]。由于羊水過少時(shí)羊水黏稠和糞染，在分娩時(shí)易致胎糞吸入綜合征，所以在分娩時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后要充分吸凈口、鼻咽部的污染羊水，必要時(shí)行氣管插管以吸凈呼吸道深處的羊水，減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。B超對(duì)羊水的診斷具有重要的價(jià)值，特異性95%[1]，因此，凡是在孕期或產(chǎn)前B超提示羊水過少時(shí)都要嚴(yán)密觀察羊水情況，重復(fù)B超和胎兒監(jiān)護(hù)，了解胎兒在宮內(nèi)的狀況，所以要慎重計(jì)劃分娩;或是在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水糞染尤其是粘稠且量少時(shí)，需引進(jìn)警惕，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǎ员M快結(jié)束分娩為原則，以減少新生兒胎糞吸入綜合征和窒息的發(fā)生。因此加強(qiáng)高危妊娠的管理，定期監(jiān)測(cè)，避免胎盤功能老化。對(duì)高危孕婦，發(fā)現(xiàn)胎盤已成熟，胎兒體重在2500 g以上者要盡早引產(chǎn)或適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征終止妊娠。

3.3 胎兒因素及產(chǎn)程異常 ①急產(chǎn):由于宮縮過強(qiáng)，過頻影響子宮胎盤血液循環(huán)，胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧，致新生兒窒息。②早產(chǎn)兒常因肺發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)合成減少甚至缺乏，易導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征(IRDS)。巨大胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)經(jīng)易發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、肩難產(chǎn)而致產(chǎn)后新生兒窒息。③宮縮過強(qiáng)過頻時(shí)影響子宮胎盤血液循環(huán)致使胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息，而子宮收縮乏力時(shí)產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其是第2產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮對(duì)胎兒擠壓，胎頭下降時(shí)盆底組織的阻力等多種因素長(zhǎng)時(shí)間作用于胎頭，引起機(jī)械性顱內(nèi)出血和新生兒窒息。產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)使產(chǎn)婦過度疲勞，精神緊張等原因引起水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，血氧飽和度低，從而使胎兒胎盤血液循環(huán)受阻，供氧不足引起胎兒窘迫，以致新生兒窒息。因此，為了母嬰安全，加強(qiáng)孕期宣教與產(chǎn)前檢查是十分必要的，應(yīng)指導(dǎo)孕期衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生。產(chǎn)前經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷為巨大胎時(shí)，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，做出系統(tǒng)評(píng)估，產(chǎn)時(shí)做好充分的接產(chǎn)準(zhǔn)備，如估計(jì)胎兒體重大于4500 g或有相對(duì)性頭盆不稱時(shí)可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)做好產(chǎn)婦的思想工作，解除產(chǎn)婦顧慮，改善全身狀況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.4 陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)是造成新生兒窒息的原因之一。陰道助產(chǎn)常用于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或胎兒窘迫，需要盡快結(jié)束分娩所采取的一種手術(shù)。由于助產(chǎn)時(shí)對(duì)胎兒的進(jìn)一步牽拉，極易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)和新生兒窒息的發(fā)生。臂位助產(chǎn)時(shí)接生技術(shù)不熟練，過度牽拉胎兒或發(fā)生后出頭困難時(shí)易發(fā)生窒息。剖宮產(chǎn)本身也會(huì)增加新生兒窒息的危險(xiǎn)，因社會(huì)因素?fù)衿谛衅蕦m產(chǎn)的胎兒，其娩出前經(jīng)擠壓可能導(dǎo)致生后濕肺窒息。因此，臨產(chǎn)后要適當(dāng)補(bǔ)充能量，注意水電解質(zhì)的平衡，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察胎心和羊水的性狀，及時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胎兒宮內(nèi)窘迫，對(duì)巨大兒和臂位及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)，減少陰道助產(chǎn)。同時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高手術(shù)操作技能，以減少新生兒窒息的發(fā)生。

綜上所述，加強(qiáng)孕期衛(wèi)生保健、產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)孕婦自我監(jiān)護(hù)意識(shí)，綜合評(píng)估母兒情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常早期診斷及時(shí)及時(shí)處理。產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，降低選擇手術(shù)方式，提高接產(chǎn)手術(shù)技能及新生兒復(fù)蘇技術(shù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，從而可進(jìn)一步減少新生兒窒息的發(fā)生。

[1]蘇應(yīng)寬.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:354，884-907.

[2]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:73-74.

[3]楊斌，郭曉輝，陳美一.新生兒窒息原因分析與對(duì)策.中國婦幼保健，2004，19(6):6.

[4]趙紅梅，李春香.162例新生兒窒息的產(chǎn)科原因分析與對(duì)策.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(22):1954-1955.

[5]賀秀華，邱兆蘭，寧長(zhǎng)海，王洪建，羅丹.圍產(chǎn)期高危因素與胎兒窘迫及新生兒窒息的關(guān)系.中國婦幼保健，2010，1(25):193-194.