葉建仁 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院 蘭溪 321100

化膿性腦膜炎是嬰幼兒嚴(yán)重的急性感染性疾病。該病臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展迅速，顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜刺激征，早期診斷困難，并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率高，死亡率高。所以早期診斷和正確治療是關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2008年3月—2010年9月收治的72例化膿性腦膜炎嬰幼兒臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 72例化膿性腦膜炎嬰幼兒中男40例，女32例，發(fā)病年齡2～6個(gè)月 30例（41.67%），～1歲23例（31.94%），～3歲19例（26.39%），平均年齡10個(gè)月，其中最小2個(gè)月零3天，最大2歲零11個(gè)月。發(fā)病季節(jié)無(wú)明顯差別。

1.2 臨床表現(xiàn) 各年齡段嬰幼兒臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 各年齡段嬰幼兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn) 例（%）

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 72例均做腰穿，腦脊液外觀混濁或稍混，白細(xì)胞（0.03～1.96）×109/L，明顯升高者 46例；蛋白定量0.6～9.6g/L，升高者38例，糖定量＜2.2mmol/L者14例，血小板降低8例，氯化物降低6例。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性15例（20.80%），血培養(yǎng)陽(yáng)性12例（16.67%）。27例菌株中革蘭氏陽(yáng)性菌21株，陰性菌6株。陽(yáng)性菌包括腦膜炎雙球菌6株，肺炎鏈球菌4株，表皮葡萄球菌4株，微球菌3株，耳葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌1株，頭狀葡萄球菌1株。革蘭氏陰性菌為流感嗜血桿菌、鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、傷寒沙門菌及無(wú)丙二酸檸檬酸桿菌各1株。

1.4 影像學(xué)檢查 行頭顱CT或磁共振檢查42例，其中無(wú)異常10例，發(fā)現(xiàn)硬腦膜下積液16例，腦膜腦炎8例，室管膜炎3例，腦積水5例。發(fā)現(xiàn)硬膜下積液時(shí)間為起病后2～31天，10天內(nèi)發(fā)現(xiàn)占52.8%。

2 治療與結(jié)果

72例經(jīng)確診后即采用大劑量青霉素聯(lián)合頭孢曲松鈉治療，12例加用萬(wàn)古霉素，8例加用氯霉素。有2例患兒因硬膜下積液經(jīng)抗感染、穿刺治療效果欠佳，行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)。對(duì)存在顱內(nèi)高壓者，給予脫水治療。68例患兒在病程初期合并使用地塞米松減輕腦膜炎癥反應(yīng)。

72例患兒住院3～31天，平均15天，治愈51例（70.8%），好轉(zhuǎn)15例（20.8%），自動(dòng)出院6例（8.4%）。治愈的51例隨訪1年，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性癲癇2例，聽(tīng)力障礙1例，智力低下3例，后遺癥發(fā)生率11.8%。

3 討 論

嬰幼兒化膿性腦膜炎確診主要通過(guò)腦脊液檢查，包括腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，早期進(jìn)行腰穿是避免誤診的關(guān)鍵。由于小嬰兒前囟尚未閉合，骨縫可以裂開(kāi)，而使顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征出現(xiàn)較晚，臨床表現(xiàn)不典型，早期常有激惹、食欲減低、腹瀉、咳嗽等，易誤診為腸炎、上呼吸道感染、肺炎等。由于病程早期患兒多用過(guò)抗生素，臨床表現(xiàn)可不典型，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率低，也易導(dǎo)致誤診。重癥感染的患兒如有敗血癥、重癥肺炎等，在診治過(guò)程中容易忽略顱內(nèi)感染，從而延誤繼發(fā)化膿性腦膜炎的診斷。醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)化膿性腦膜炎缺乏警惕，未仔細(xì)觀察也是漏診或誤診的原因之一。

嬰幼兒化膿性腦膜炎，及時(shí)明確致病菌是有效治療的保證。化膿性腦膜炎常見(jiàn)的病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌，本組腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性15例患兒中，以肺炎鏈球菌感染為主。同時(shí)我們還觀察到，肺炎鏈球菌化膿性腦膜炎患兒的年齡較葡萄球菌及陰性菌感染患兒大，肺炎鏈球菌化腦患兒年齡多在1～3歲，而表皮葡萄球菌及陰性菌感染患兒年齡3.5～5個(gè)月，這可能與嬰兒的免疫功能尚未健全，易被條件致病菌感染有關(guān)。

本組選用大劑量青霉素聯(lián)合頭孢曲松鈉抗感染，治愈率70.8%，療效滿意。目前認(rèn)為，萬(wàn)古霉素對(duì)耐藥性肺炎鏈球菌的治療效果可靠，本研究也未檢測(cè)到對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。

目前臨床上對(duì)地塞米松治療化膿性腦膜炎的評(píng)價(jià)仍有爭(zhēng)議。有研究表明，早期聯(lián)合使用地塞米松，可減少兒童感覺(jué)神經(jīng)性耳聾及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[1-2]，其主要機(jī)制是限制炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，從而減少腦膜炎癥，降低血管源性水腫和減少誘生型一氧化氮合酶的產(chǎn)物。也有研究表明，地塞米松可能通過(guò)上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子蛋白的表達(dá)，產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用[2]?？傊瑢?duì)嬰幼兒化膿性腦膜炎一定要提倡早期診斷、早期綜合治療，以便有效地降低嬰幼兒化膿性腦膜炎的病死率、后遺癥發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］Van de Beek D，De Gans J，McIntyre P，et al.Corticosteroids for acute bacterial meningitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，24（1）：CD004405.

［2］Sebire G，Cyr C，Echenne B.Benefit of glucocorticosteroid in the routine therapy of bacterial meningitis in children［J］.Eur J Paediatr Neurol，2006，10（4）：163-166.