崔艷玲，汪麗靜，孫麗敏，孫雪蓮，趙溶冰

大慶油田總醫(yī)院集團腦血管醫(yī)院，黑龍江大慶 163000

動脈硬化引起腦血管腔內(nèi)狹窄是引起腦血栓形成的主要原因，而顱內(nèi)血管狹窄以亞洲人最常見，尤其在大腦中動脈，顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性卒中的一個重要原因，而大腦中動脈狹窄的患者每年卒中的發(fā)生率為7.0%～17.7%[1]。大約10%的缺血性卒中及8%的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是由此引起的，而黃種人這個比例可能還要更高。長期以來抗血小板、調(diào)脂等內(nèi)科療法一直被認為是治療缺血性腦卒中的有效的治療方法。然而，單純藥物治療對于癥狀性大腦中動脈狹窄的患者，療效十分有限[2]。筆者根據(jù)2005年1月～2009年6月收治的癥狀性大腦中動脈狹窄的患者60例進行臨床特點分析，旨在探索和提高臨床防治效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月～2009年6月在我院住院的腦梗死患者60例，所有病例均經(jīng)TCD檢查診斷為大腦中動脈狹窄，研究對象都進行前瞻性連續(xù)登記。其中，男38例，女22例；年齡最小44歲，最大81歲，平均（62.2±11.5）歲。隨機選擇我院同期確診的無癥狀性大腦中動脈狹窄的腦梗死患者60例作為對照組，其中，男33例，女27例；年齡最小43歲，最大79歲，平均（61.5±10.1）歲。兩組患者年齡、性別等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

所用TCD儀為DWL公司的X4型或T型儀，采用標準的探查方法。TCD診斷大腦中動脈狹窄的標準：局部平均血流速度≥120 cm/s，伴有輕微血流雜音；或局部平均血流速度≥100 cm/s，伴有明顯的血流雜音和頻譜紊亂。均需除外代償性血流速度增快。對于經(jīng)TCD發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄的患者，詢問其病史，既往有腦血管?。òX梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血）病史者排除。對于符合條件者，統(tǒng)計其有無高血壓病、糖尿病、肥胖、高脂血癥、腦血管病家族史等，并行頭顱CT檢查，觀察有無異常，資料齊全者納入統(tǒng)計。

1.3 評價標準[3]

TCD是一種基于證據(jù)的、很有價值的預(yù)測MCA狹窄預(yù)后的診斷方法。MCA狹窄的進展程度、狹窄數(shù)目、嚴重程度及與顱外動脈狹窄并存，是MCA狹窄復(fù)發(fā)性缺血性事件的預(yù)測因子。具體證據(jù)水平及推薦級別如下：①在目前的臨床實踐中，TCD是一種預(yù)測MCA狹窄預(yù)后的很有價值的研究工具1b級證據(jù)4個，A級推薦。②MCA狹窄的進展程度是新的缺血性事件的獨立預(yù)測因子1b級證據(jù)2個，A級推薦。③顱內(nèi)大動脈閉塞性病變的數(shù)目為新的腦血管性事件獨立的預(yù)測因子1b級證據(jù)1個，B級推薦。④顱內(nèi)、外動脈狹窄并存的患者發(fā)生腦血管性事件的危險性很高1b級證據(jù)1個，B級推薦。⑤癥狀性MCA高度狹窄容易發(fā)生腦血管事件（4級證據(jù)1個，C級推薦）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例大腦中動脈狹窄患者，主要臨床表現(xiàn)為頭昏（26 例）、頭痛（24 例）、頭沉（18 例）、記憶力下降（13 例）、反應(yīng)遲鈍（12例）等。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)患者病變部位無差異（χ2=1.862，P>0.05）。與普通人群相比，腦血管病家族史、高血壓、糖尿病的患病比例明顯增高（χ2=2.185，P>0.01）。

表1 60例大腦中動脈狹窄患者的臨床分析Tab.1 Clinical analysis of the date of 60 patients with cerebrum median artery narrow

表2 兩組患者心血管危險因素比較[n（%）]Tab.2 Comparison of cardiovascular hazard factor in the two groups[n(%)]

表3 年齡與大腦中動脈狹窄臨床關(guān)系Tab.3 Clinical relationship of age and cerebrum median artery narrow

3 討論

顱內(nèi)大動脈狹窄是卒中的一個重要原因。顱內(nèi)大動脈狹窄常見的診斷方法有：數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、計算機斷層掃描血管造影（CTA）及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等。這些方法獨立或聯(lián)合使用已經(jīng)使顱內(nèi)大動脈狹窄診斷率大大提高，但這些診斷方法、治療方法及預(yù)后的相關(guān)性尚不明確。

本文通過檢索相關(guān)參考文獻，主要調(diào)查大腦中動脈（MCA）或顱內(nèi)動脈的不同診斷方法與預(yù)后相關(guān)性的文獻。研究顱內(nèi)大動脈狹窄的預(yù)后及臨床特點，評價方法包括復(fù)發(fā)性腦缺血性事件及其他的血管性事件，如缺血性心臟病或死亡。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)大動脈狹窄發(fā)生頻率有隨著年齡增長而增加的趨勢。性別是否為顱內(nèi)大動脈狹窄的獨立危險因素尚不清楚。其他研究也未顯示出性別為顱內(nèi)頸動脈狹窄的獨立的危險因素。高血壓是顱內(nèi)動脈狹窄的獨立危險因素各家報道不一。國內(nèi)一系列研究表明高血壓是顱內(nèi)動脈狹窄的獨立危險因素[4]。國外研究證實了糖尿病為顱內(nèi)大動脈狹窄的獨立危險因素，本研究也支持上述觀點。糖尿病促進顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄的機制可能是通過多種不同的途徑[5]。其中，與胰島素抵抗相關(guān)的纖維蛋白溶解活性的降低可能是最有意義的途徑之一[6]。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化最嚴重者往往是那些糖尿病合并脂蛋白（α）水平增高的患者，并推測兩種危險因素可能協(xié)同促進了顱內(nèi)動脈粥樣硬化的形成，兩者均可導(dǎo)致纖維蛋白溶解活性系統(tǒng)的紊亂并進一步導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷促進血栓形成，而導(dǎo)致狹窄[7]。最近一項研究顯示，LDL水平增高是顱內(nèi)動脈粥樣硬化的獨立危險因素。血清脂蛋白（α）的水平與顱內(nèi)大動脈狹窄的數(shù)量呈正相關(guān)（r=0.22）。國內(nèi)的一項研究則顯示，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平對腦動脈的保護因素，HDL-C的水平越高，患腦動脈狹窄的可能性越小，而并未發(fā)現(xiàn)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、三酰甘油（TG）與腦動脈狹窄的關(guān)系[8]。

本研究結(jié)果顯示，MCA的狹窄進程是其同側(cè)缺血性事件或任何原因死亡的獨立預(yù)測因子。顱內(nèi)大動脈病變的數(shù)目可以預(yù)測復(fù)發(fā)性血管性事件或死亡。顱內(nèi)大動脈狹窄的患者，發(fā)生腦血管性事件及死亡的危險性較大。我們通過應(yīng)用血管造影的研究探討了顱內(nèi)動脈狹窄的進展程度與預(yù)后的相關(guān)性，因樣本數(shù)較少，無法進行統(tǒng)計學(xué)分析。另外，顱內(nèi)動脈狹窄患者，其狹窄病灶呈動態(tài)演變過程。由于某些患者顱內(nèi)狹窄可能是一個良性過程，有自行減輕的可能，因此，在評價新的治療方法前應(yīng)設(shè)立對照組進行大量的臨床對比分析，確立治療標準。

[1]高山,黃家星,黃一寧,等.顱內(nèi)大動脈狹窄的檢查方法和流行病學(xué)調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院報,2003,25(2):96-100.

[2]盧寶全,孫澤民,馬建國.交界區(qū)腦梗塞與腦動脈狹窄或閉塞的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(6):333-335.

[3]王伊龍,王春學(xué),王擁軍.顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的流行病學(xué)[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,2005,13(6):418-421.

[4]李慎茂,繆中榮,凌鋒,等.頸內(nèi)動脈狹窄83例的血管內(nèi)支架治療[J].中華普通外科雜志,2002,17(6):6.

[5]顧東風(fēng),吳錫桂.中國成年人高血壓患病率、知曉率、治療和控制狀況[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2003,37(2):84-89.

[6]劉國榮,李月春,張京芬.缺血性腦血管病顱內(nèi)動脈狹窄的危險因素[J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36(5):363-365.

[7]姜衛(wèi)劍.顱內(nèi)動脈粥樣硬化,腦缺血和梗死的病理生理機制[J].BNC頻道,2005,3(2):17-19.

[8]華揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[J].北京:科學(xué)出版社,2002.