湛承華，洪平香，潘小嬌

廣東省梅州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東梅州 514031

靜脈化療是惡性腫瘤患者主要治療手段之一。婦科惡性腫瘤目前結(jié)合應(yīng)用新輔助化療治療方案，患者術(shù)前、術(shù)后化療，不僅劑量大、療程長、容易損傷血管。反復(fù)化療所帶來的經(jīng)濟增加，同樣是治療中的難題。選擇更好的靜脈置管方法，避免反復(fù)穿刺損傷，減輕化療藥對外周靜脈、組織的影響，使患者更加耐受，降低治療費用，是醫(yī)護(hù)人員與患者共同的愿望。我院通過頸外靜脈留置、頸內(nèi)深靜脈置管與前臂靜脈穿刺三種方法對婦科惡性腫瘤患者化療進(jìn)行對比，以找到更好的靜脈化療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008～2010年120例婦科惡性腫瘤患者，隨機分為三組：頸外靜脈留置針組（A組）40例，年齡27～62歲，平均50歲；前臂靜脈穿刺組（B組）40例，年齡30～69歲，平均49歲；頸內(nèi)靜脈置管組（C組）40例，年齡29～65歲，平均48歲。

1.2 方法

三組患者均化療6個療程。A組采用一次性使用靜脈留置針?；颊弑３盅雠P姿勢，頭偏向?qū)?cè)約45°，在鎖骨上緣中點按壓頸外靜脈處，頸外靜脈上、下1/2交界處進(jìn)針，邊進(jìn)邊回抽與留置針相連接的注射器，見回血再放低角度進(jìn)1～2 mm，撤出針芯前再回抽，確保已進(jìn)入靜脈血管[1]，連接肝素帽、敷貼固定，每天輸液結(jié)束均用肝素封管，做好護(hù)理。B組穿刺時選擇較直、粗、彈性比較好的血管，用7-0頭皮針消毒穿刺，進(jìn)針后固定，按要求滴注化療藥。C組選用一次性中心靜脈穿刺套件，患者平臥位，取頭低15°～30°屈氏位，肩背部稍抬高，頭偏向?qū)?cè)，使頸伸展，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉、試穿、置管，回抽血液通暢，用肝素生理鹽水沖洗一次，接肝素帽，皮膚固定，無菌透明敷貼固定，接輸液。本組患者留置時間5 d，嚴(yán)格觀察頸部、針眼情況，輸液結(jié)束均封管，3 d更換肝素帽一次，比較三組靜脈炎發(fā)生的情況。嚴(yán)格按照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組靜脈炎發(fā)生情況比較

A組發(fā)生靜脈炎1例（2.5%），經(jīng)外涂藥物后好轉(zhuǎn)。B組發(fā)生靜脈炎12例（30.0%），Ⅰ、Ⅱ級經(jīng)冰敷、外涂藥物后好轉(zhuǎn)，Ⅲ級經(jīng)過冰敷、外涂藥物半個月后局部仍有1～2 cm的硬結(jié)，疼痛減輕。C組未發(fā)現(xiàn)靜脈炎。三組靜脈炎發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=68.460，P＜0.01）。 見表 1。

2.2 三組液體外滲發(fā)生情況比較

A組患者并發(fā)癥外滲發(fā)生率為 2.5%（1/40），B組為17.5%（7/40），C組為0，三組外滲發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.804，P＜0.01）。 見表 1。

表1 三組靜脈炎及外滲發(fā)生情況比較（例）

2.3 穿刺成本比較

見表2。

3 討論

綜合分析頸外靜脈穿刺術(shù)優(yōu)于前臂靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。臨床上化療藥的刺激，反復(fù)靜脈進(jìn)針均能使血管內(nèi)膜損傷出現(xiàn)靜脈炎。再則，化療藥使局部滲透壓升高內(nèi)皮細(xì)胞脫水，化療藥的化學(xué)刺激導(dǎo)致局部缺血、壞死而至化學(xué)性靜脈炎[2]。本研究中進(jìn)行頸外靜脈穿刺，與其他穿刺組相比有如下優(yōu)點：①穿刺容易[3]。頸外靜脈較淺，平臥時其充盈大都在鎖骨上緣與下頜角之間的下2/3水平。其管腔大、走形直，易于進(jìn)針，而前臂血管較深，肥胖患者血管更難暴露，只能靠手感，穿刺困難。頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)性強，不容易成功。②頸外靜脈血流速度快、血流量大，化療藥進(jìn)入后很快稀釋，而且藥物直接進(jìn)入上腔靜脈及右心室，靜脈炎可能性小[4-5]。③導(dǎo)管不易脫出。頸外靜脈留置針為軟管，不易穿破血管，且受活動限制少，頭部一般不會脫管，患者較舒適。普通輸液頭皮針為鋼針，稍微運動也可能引起穿破血管，導(dǎo)致液體外滲，長時間輸液時體位固定易引起疲勞，頸內(nèi)靜脈置管為軟體硅膠管，不易穿透血管，且不受活動限制，但留管長度患者心理比較難接受。④頸外靜脈穿刺術(shù)危險性小，操作簡單，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)都能熟練掌握，開展頸靜脈置管術(shù)應(yīng)用于靜脈化療、靜脈高營養(yǎng)，同樣能起到深靜脈置管的作用，且能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，不具備深靜脈置管條件的醫(yī)院可以開展此項技術(shù)[6-7]。深靜脈置管操作復(fù)雜，技術(shù)水平要求高。

表2 三組穿刺成本比較

本研究通過頸外靜脈與前臂靜脈、頸內(nèi)靜脈的應(yīng)用比較發(fā)現(xiàn)，頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺組靜脈炎及外滲發(fā)生率均較前臂靜脈穿刺組低。但頸內(nèi)靜脈穿刺留置技術(shù)要求高，護(hù)士須經(jīng)過專門培訓(xùn)，有專業(yè)上崗證才能操作，而且頸內(nèi)靜脈穿刺留置時間長，患者出院后必須每周到醫(yī)院做靜脈穿刺護(hù)理。另外，穿刺選擇的穿刺管價格較貴，因經(jīng)濟條件限制，患者對深靜脈穿刺留置的依從性差，并且有導(dǎo)致氣胸、血腫等，而頸外靜脈留置針應(yīng)用于婦科惡性腫瘤化療患者有上述諸多優(yōu)點，因此頸外靜脈留置針是患者最理想的靜脈化療途徑。它可以減少強刺激化療藥物對機體的損傷，醫(yī)療成本可普遍接收，為婦科腫瘤化療提供了安全、無痛苦的途徑，提高了患者的耐受性，保證化療過程能夠安全順利地進(jìn)行。

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